Patologia stomaco

Patologia stomaco

patologia infiammatoria:gastrite,ulcera acuta e cronica

patologia neoplastica benigna:polipi(iperplastici e neoplastici)

patologia neoplastica maligna:carcinoma gastrico

gastrite

e un'infiammazione della mucosa gastrica che puo essere acuta (infiltra- zione di neutrofili) o cronica(infiltrazione di linfociti e plasma cellule)

ugastrite acuta

e un processo flogistico acuto della mucosa gastrica in genere transitorio talvolta accompagnata a emorragie intramucose e nei casi piu gravi ad erosione della mucosa superficiale(causa di emorragie gravi)

=>freq associata a massivo uso di fans(++aspirina),eccessivo consumo di alcool,fumo,uso farmaci chemioterapici,uremia,infezioni sistemiche (salmonellosi),stress intenso (ustioni,traumi,interventi chirurgici), ischemia, shock,traumi meccanici(intubazione nasogastrica), gastrectomia distale, irradiazione gastrica;si ritiene che qti fattori provocano un aumento della secrezione acida con diffusione retrograda,ridotta sintesi di tampone bicarbonato,decremento dell'apporto ematico,interruzioni dello strato di muco aderente e danno diretto dell'epitelio

=>sono stati individuati anche altri fattori capaci di danneggiare la mucosa quali il rigurgito di ac biliari e lisolecitina dal duodeno prossimale e inadeguata sintesi mucosa di protaglandine

=>clinicamente puo essere asintomatica o causare dolore epigastrico, nausea, vomito e/o emorragia ematemesi/melena talvolta fatale

forme lievi

• epitelio superficiale e intatto e rari neutrofili sono presenti tra le cellule epiteliali della mucosa(la presenza di neutrofili sopra la mb,entro lo spazio epiteliale e anormale e significa infiammazione attiva)
• lamina propria mostra iperemia lieve ed edema moderato

forme gravi

danno della mucosa con

• erosioni=perdita di epitelio superficiale  che produce un difetto della mucosa che non supera la muscolaris mucosae ;le erosioni sono accompagnate da notevole infiltrato infiammatorio acuto e dall'estrusione nel lume di un essudato purulento contenente fibrina
• emorragia che può insorgere indipendentemente o contemporaneamente alle erosioni e si presenta sotto forma di punteggiature scure su una mucosa gia iperemica

la contemporanea presenta di erosioni ed emorragie viene denominata gastrite acuta erosiva emorragica con denudamento di ampie aree della mucosa gastrica ma con interessamento superficiale;qte lesioni vanno distine dalle ulcere da stress

vgastrite cronica

e un processo flogistico cronico della mucosa gastrica che porta in fine ad atrofia della mucosa ed a metaplasia dell'epitelio,generalmente in assenza di erosioni;non solo ma le alterazioni epiteliali possono diverntare displastiche e costituire il substrato di sviluppo di un carcinoma

le principali associazioni eziologiche della gastrite cronica sono

Aimmunologia associata ad anemia percinosa-gastrite autoimmune o gastrite atrofica diffusa del corpo e dovuta alla presenza di autoanticorpi contro le cellule parietali delle ghiandole gastriche e contro il fattore intrinseco;la distruzione delle ghiandole e l'atrofia della mucosa determina la perdita della produzione acida e anche la produzione del fattore intrinseco e di conseguenza anemia percinosa;questa rara forma di gastrite si puo manifestare in assa ad altre patologie autoimmuni come tiroidite di hashimoto o morbo di addison

A! infezione cronica con h.pylori-sembra che la colonizzazione della mucosa gastrica danneggiata da altri fattori porti ad uno stato di ritar -data guarigione e di infiammazione cronica della mucosa

Atossica associata al consumo cronico di alcool

Apost-chirurguca (+ dopo antrectomia e gastroenterostomia con reflusso di materiale biliare duodenale)

=>la gastrite cronica autoimmune e caratterizzata da un danno diffuso della mucosa corpo-fundica con scarse o assenti alterazioni antrali

=>la gastrite cronica ass a h.pylori e caratterizzata da un danno della mucosa antrale oppure contemporaneamente della mucosa antrale e corpo-fundica

aspetti istologici

mucosa si presenta arrosata e leggermente piu ispessita rispetto al normale con dei appiattimenti o al contrario rilevamenti rugosi con pliche ispessite che mimano una lesione infiltrativa precoce

lamina propria presenta un infiltrato infiammatorio di linfociti e plasma -cellule;negli stadi precoci questo infiltrato e limitato al 1/3 superiore della mucosa gastrica e negli stadi avanzati e piu gravi interessa tutta la mucosa

aspetti istologici addizionali caratteristici

attivita-l'infiammazione attiva e caratterizzata dalla presenza di neutrofili a livello dello strato epiteliale superficiale e ghiandolare

modificazioni rigenerative-in risposta al danno epiteliale si verifica un aumento dell'attivita mitotica nella regione del colletto delle ghiandole gastriche;le cellule meno mature della mucosa mostrano nuclei ingranditi, ipercromatici con vacuoli di mucina diminuiti o assenti

metaplasia-parziale rimpiazzo di porzioni di mucosa gastrica da parte di cellule colonnari assorbenti metaplastiche e celulle muciparedi tipo intestinale (principalmente piccolo intestino);anche la mucosa corpo-fundica puo mostrare delle ghiandole con conformazione piu semplice caratteristiche della regione antro-pilorica

atrofia-marcata perdita di strutture ghiandolari (macroscopicamente corrisponde all'appiattamento della mucosa);le cellule parietali possono essere diffusamente assenti nelle forme autoimmuni con concomitante iperplasia compensatoria delle cellule gastrina producenti nella mucosa antrale

h.pylori-e presente nello strato superficiale di muco e tra microvilli delle cellule epiteliali nel 95% dei casi delle forme attive e nel 65% delle forme quiescenti;i microorganismi possono trovarsi adagiati lungo la superficie luminale delle cellule epiteliali ma non invadono la mucosa(si vedono con la colorazione giemsa);i microorganismi sono assenti nelle aree di metaplasia inetstinale

displasia-nelle forme di lunga durata l'epitelio sviluppa alterazioni citologiche che comprendono variazioni delle dimensioni,forma e orientamento delle cellule epiteliali con ingrandimento nucleare ed atipia

dal punto di vista clinico la gastrite cronica provoca pochi sintomi (nausea ,vomito,dolore epigastrico) +nelle forme autoimmuni ipo/acloridria ed ipergastrinemia ed anemia percinosa

e importante la relazione tra gastrite cronica e lo sviluppo di ulcera peptica e carcinoma gastrico-il rischio a lungo termine e 2-4% (soprattutto per gastrite autoimmune)

ulcere gastriche

ulcera e una soluzione di continuo della mucosa del tratto gastrointes -tinale che si estende attraverso la muscolaris mucosae fino alla sottomuco- sa ed oltre.

ulcera gastrica acuta o ulcera da stress

ulcera gastrica cronica o ulcera peptica

uulcera acuta

=>sono lesioni causate da particolari condizioni di stress="ulcera da stress"; tali lesinoni si riscontrano generalmente in pazienti in stato di shock,con estese ustioni,sepsi,gravi traumi,qualsiasi condizione che determina ipertensione endocranica ed in seguito ad alcuni interventi chirurgici o possono essere causate da agenti farmacologici come fans

=>circa 5-10% dei paz ricoverati in terapia intensiva sviluppano un'ulcera da stress(profilassi con anti-acidi)

=>le lesioni hanno gen localizzazione gastrica(distribuzione casuale) e talvolta duodenale(ulcere di curling);esse non costituiscono i precursori delle ulcere peptiche croniche

=>possono decorrere in maniera asintomatiche o dare gravi squilibri emodina -mici per emorragia

!!!!patogenesi non del tutto chiara-insufficiente ossigenazione,stimolazione diretta dei nuclei vagali x ipertensione endocranica che determina ipersecrezione di acidi gastrici,acidosi sitemica ecc

macroscopicamente

• le ulcere da stress sono gen lesioni multiple,piccole,circolari,di diametro inferiore al cm e che raramente superano in profondita la mucosa
• la base della ulcera ha spesso un colorito bruno scuro per la digestione acida dell'emoraggia che si solito è associata;talvolta (in base alla durata dell'ulcerazione) la base e ricoperta da uno strato di fibrina e globuli rossi e non mostra ne cicatrizzazione ne ispessimento della parte dei vasi come invece accade nelle ulcere peptiche
• bordi e base dell'ulcera non sono induriti e il  disegno plicale non e modificato qdi la mucosa adiacente è essenzialmente normale
• la guarigione con riepitelizzazione completa avviene non appena vengono eliminati i fattori causali e richiede alcuni gg o diverse sett.

vulcera peptica

=>generalmente si tratta di lesioni croniche, singole e nel 10-20% dei casi in concomitanza ad un'ulcera gastrica troviamo anche un'ulcera duodenale

=>gen la malattia va incotro a fasi alterne di remissione e di recidiva ma anche dopo la guarigione cmq la propensita allo sviluppo di ulcere peptiche rimane percui si dice che qdo compare un ulcera in un paz qta sara sempre un "ulceroso

=>viene diagnosticata gen in eta adulta e piu freq nel sesso maschile

=>ulcera gastrica e duodenale dal punto di vista patogenetico sono 2 entita diverse che hanno in comune l'esito ovvero l'ulcerazione

patogenesi

=>le ulcere peptiche sono prodotte da uno squilibrio tra i meccanismi di diffesa della mucosa gastrointestinale e gli agenti aggressivi(iperacidita x lesioni gastriche x da aumento della massa cellule parietali,aumentata sensibilita dei recettori agli stimoli secretori,insufficiente attivita dei meccanismi di inibizione ovvero della secrezione di gastrine o accelerato svuotamento gastrico x lesioni duodenali)

=>90-100% dei paz con ulcera duodenale e 70% dei paz con ulcera gastrica presentano un infezione con h.pylori;l'ulcerogenesi gastrica probabilmente deriva dall'azione di ureasi batteriche che generano ammonio e di protesi che distruggono le glicoproteine del muco gastrico

le ulcere peptiche si localizzano ,in ordine decrescente di frequenza

nella 1° porzione del duodeno,alcuni cm dopo l'anello pilorico con maggior interessamento della parete anteriore del viscere rispetto alla parete post.

nello stomaco a livello della piccola curvatura nella regione di passaggio tra corpo e antro e con minor freq sulla parete ant,post e grande curva.

nella mucosa di barett

stomaco+duodeno+ digiuno nella sindrome di zollinger-ellison

a livello o in prossimita di un diverticolo di merkel che contiene mucosa gastrica ectopica

nb. possono verificarsi in qualunque tratto alimentare esposto all'azione aggresiva della secrezione cloridropeptica

macroscopicamente

• indipendente della loro localizzazione le ulcere peptiche hanno un aspetto macroscopico caratteristico virtualmente diagnostico
• ulcera peptica è una soluzione di continuo rotonda od ovalare, nettamente delimitata Scon pareti relativamente perpendicolari alla

base(ispessimento e nodularita dei margini e un

fenomeno assai raro nell'ulcera benigna mentre e

caratteristico dell'ulcera maligna)

Scon base liscia e detersa a causa della digestione

peptica dell'essudato;a volte e possibile osservare

vasi trombizzati o beanti che rapp sede di emor-

ragia a volte fatale

• le dimensioni dell'ulcera peptica sono variabili da piccole 0,6 cm(quelle di siamtro di 0,3m ge sono errosioni superficiali) a grandi fino ed oltre 4 cm

(gen 50% delle ulcere ha 2 cm di diametro);la magior parte delle ulcere maligne hanno diametro superiore a 4 cm ma non sempre il diametro della lesione correla con la malignita

• la profondita dell'ulcera peptica e variabile potendo essere superficiali che interessano solo la mucosa e la muscolaris mucosae,penetranti che interessano la muscolare o trapassanti che interessano tutta la parete perfornadola (perforazione livera in peritoneo o perforazione in visceri adiacenti come pancreas)
• la mucosa circostante l'ulcera peptica può essere  edematosa ed iperemica a causa della gastrite che qsi invariabilmente è presente
• nella maggior parte dei casi la cicatrizzazione nell'ulcera peptica causa retrazione della mucosa sovrasrante cosicche le pliche della mucosa appaiono irradiarsi a partire dal cratere come raggi o a stella

istologicamente

• l'aspetto istologico varia con l'attivita,il grado ci cronicizzazione e di cicatrizzazione ma generalmente nella fase attiva si presentano 4zone

S(1) fondo e margini ricoperti da un sottile strato superfiaciale di materiale necrotico fibrinoide,invisibile ad occhio nudo(subito sotto)

S(2) zona di attiva infiltrazione infiammatoria non specifica con preva -lenza di polimorfonucleati(subito sotto)

S(3)vivace tessuto di granulazione e infiltrato di leucociti mononucleati alla base dell'ulcera e gen negli strati piu profondi (subito sotto)

S(4) tessuto fibroso piu solido o ialino

• una gastrite cronica è praticamente sempre presente nei pazienti con malattia ulcerosa peptica manifestandosi nel 85-100% dei paz con ulcere duodenali e nel 65% dei paz con ulcera gastrica(l'infezione con h.pylori e qsi sempre dimostrabile in paz con gastrite)

tumori gastrici benigni

(prevalentemente tumori epiteliali originati dalla mucosa gastrica)

upolipi gastrici

polipo e una massa che protude nel lume gastrico  la quale puo essere

peduncolata o sessile a seconda che sia o meno provvista da un

asse di sostegno (sono generalmente di natura epiteliale e piu raramente di natura connettivale)

=>i polipi gastrici sono rari rispetto ai polipi colici e gen non sono polipi neoplastici ma polipi infiammatori o iperplastici(+freq)

polipi iperplastici

macroscopicamente

• si tratta di polipi sessili e piccoli;alcuni pero possono raggiungere diversi cm di diametro ed essere provvisti in un evidente peduncolo;gen singoli e solo nel 20% dei csi multipli;sono spesso osservati nel contesto di una gastrite cronica

istologicamente

• i polipi risultano costituiti da tessuto ghiandolare iperplastico di tipo pilorico immerso in una lamina propria edematosa contenenete cellule infiammatorie e rare fibre muscolari lisce

ai polipi gastrici non viene attribuita alcuna potenzialita di trasformazione maligna ma sono cmq osservati nel 20% dei paz con carcinoma gastrico e qto e attribuibile alla tendenza della mucosa gastrica cronicamente infiammata sia di formare polipi iperplastici sia di andare incontro a trasformazione maligna.

vadenoma gastrico(polipo adenomatoso)

=>l'incidenza degli adenomi gastrici aumenta con l'eta particolarmente dopo 60-70anni soprattuto nel sesso maschile(rapp m:f=2:1)

=>piu del 40% dei polipi gastrici contiene al momento della diagnosi un focus di carcinoma ed il rischio di cancro nella mucosa gastrica adicente puo arrivare al 30%

=>a differenza dei polipi colici che in genere originano da una mucosa apparentemente normale il substrato usuale degli adenomi gastrici e una gastrite cronica con prominente metaplasia intestinale;anche i paz con poliposi colica hanno la propensione alla formazione di adenomi gastrici

macroscopicamente

• si tratta di lesioni singole,sessili o peduncolate che possono raggiungere 3-4 cm di diametro al momento della diagnosi e si localizzano con maggiore frequenza nella porzione distale dello stomaco e principalmente nell'antro

istologicamente

• per definizione un adenoma è formato da un epitelio proliferante displastico

l'adenoma gastrico e una lesione con potenzialita maligne qdi lesione precancerosa

carcinoma gastrico

=>rapp 90-95% delle neoplasie maligne dello stomaco

=>negli ultimi anni si e registrato un declino della sua incidenza e mortalita ma nonostante questo e ancora responsabile del 3% dei decessi per cancro (sopravvivenza a 5aa e inferiore al 10%)

ven gono chiamati in causa come possibile fatori eziopatogenetici

fattori alimentari e in particolar modo una dieta ricca di cibi affumicati, salati,conservati che contengono nitrati i quali sono trasformati dalla flora batterica e si combinano con le amine dando nitrosamine (cancerogeni)

fattori genetici e famigliarita in quanto c'e un rischio lievemente aumentato nei soggetti di gruppo a e i famigliari stretti di un soggetto con ca gastrico mostrano una maggiore incidenza della patologia

lesioni precancerose come displasia=sovvertimento della citoarchitet -

tura cellulare con evidenti quadri si atipia cellu-

lare piu omeno marcati-displasia lieve, modera -

ta e grave

metaplasia intestinale=trasformazione dell'

ep .gastrico in ep intestinale con comparsa di

cellule caliciformi.

che possono presentarsi in alcune patologie che interessano lo stomaco come

gastrite cronica atrofica e anemia percinosa(rischio 3 volte superiore rispetto alla popolazione generale legato alla presenza di atrofia ghiandolare e metaplasia intestinale)

gastrectomia parziale (rischio lievemente piu elevato x sviluppo di un carcinoma sul moncone residuo attribuito all'ipocloidria,reflusso biliare e gastrite cronica che insorge nei gastrecromizzati)

polipi ed adenomi gastrici (sono notoriamente soggetti alla trasforma -zione maligan e possono rapp la via finale comune per lo sviluppo del cancro gastrico-soprattutto quello di tipo intestinale)

ulcera gastrica

malattia di menetrier(dovuta ad una notevole iperplasia delle cellule mucose superficiali con concomitante atrofia ghiandolare che raramente puo diventare sede di metaplasia fornendo un terreno di sviluppo di un carcinoma)

infezione con h.pylori che sembra fungere da cofattore nella cancero -genesi gastrica di tipo intestinale:tuttavia la maggior parte dei soggetti infetti non sviluppano mai un ca gastrico

le sedi di piu frequenti di insorgenza dei carcinomi gastrici sono

antro-piloro         40% piccola curva sede elettiva di localizzazione

cardias                 vs => e rapp dalla piccola curvatura

fondo-corpo 12% grande curva in corr dell'antro-piloro

si tratta prevalentemente di

adenocarcinomi (che a sec del grading dal piu differenziato al meno differenziato puo essere di tipo papillare,di tipo tubulare,di tipo mucinoso e di tipo a cellule ad anello con castone)

e piu raramente di

carcinoma squamoso

carcinoma adenosquamoso

carcinoma a piccole cellule

carcinoma indifferenziato

i carcinomi gastrici vengono classificati in base a

1)profondita dell'invasione

egc-early gastric cancer che per definizione è una lesione confinata alla mucosa/sottomucosa indipendentemente dalla presenza o meno di metastasi linfonodali

agc-advanced gastric cancer che per definizione è una lesione che si estende oletre la sottomucosa andando nella parete muscolare ed anche piu profondamente

nb.egc e agc non sono entita diverse ma l'espressione di 2 differenti fasi di sviluppo di un medesimo carcinoma gastrico;tutti i carcinomi gastrici iniziano presumibilmente come "lesioni precoci" che poi trappassano in "lesioni avanzate"

2)tipo istologico(classificazione di laurens)

tipo intestinale che origina dalle cellule mucose gastriche andate incontro a metaplasia intestinale essendo la forma piu comune della popolazioni ad alto rischio colpendo soprattutto il sesso maschile dopo 50aa nel contesto di una gastrite cronica

la varinate intestinale è composta da ghiandole intestinali neoplastiche (simili a quelle dell'adenocarcinoma del colon) che infiltrano la parete gastrica accompagnandosi ad un abbondante componente di cellule di tipo infiammatorio;si tratta gen di carcinomi differenziati

tipo diffuso che origina "de novo" dalle cellule mucosa gastriche native che insorge in eta piu precoce 48aa,senza predilizione di sesso e senza particolare associazione con la gastrite cronica

la variante diffusa è composta da ammassi di cellule mucipare gastriche neoplastiche che infiltrano la parete come singole cellule o in piccoli cluster senza dare strutture ghiandolari e con scarsa o assente componente di cellule di tipo infiammatorio;in questa variante la produzione di mucina da parte delle cellule maligne spinge il nucleo in periferia creando una conformazione "ad anello con castone"

3)quadro macroscopico dello sviluppo

forma vegetante che si presenta come una massa esofitica a cavolfiore che protrude nel lume gastrico

forma ulcerata

a) infiltrante che si presenta come un ulcera maligna a margini rilevati e duri ,con contorno irregolare,fondo necrotico che tende a diffondersi nelle zone circostanti (mucosa circostante che perde il suo aspetto caratteristico a pliche) e in profondita nella parete(diag diff con ulcere peptiche croniche)

b)diffusa che ha la tendenza di farsi strada nel connettivo lasso della sottomucosa ed evocano un'intensa reazione desmoplastica con formazione di una nuova tonaca bianco-grigiastra=linite plastica che separa mucosa dalla muscolare ;metastasi di un carcinoma polmonare o della mammella puo generare un aspetto simile

diffusione neoplastica

per continuita nello spessore della parete gastrica con coinvolgimento di tutte le tonache (mucosa,sottomuscosa,muscolare e sierosa)

per contiguita agli organi vicini e principalmente esofago e duodeno

per via linfatica alle stazioni linfonodali lungo l'art gastrica,art epatica, legamento epatogastrico,linfonodi paraaortici e retropancreatici

per ragioni oscure il carcinoma gastrico puo metastatizzare al linfonodo sopraclaveare di virchow come prima manifestazione clinica di una neoplasia oculta

per via ematica al fegato e superato il filtro epatico a polmone,ossa,cervello

per via endocelomatica nel caso di neoplsie voluminose in stadio avanzato che affiorano sulla parete gastrica per impianto di cellule staccatesi dal tumore,impianto a livello del peritoneo(omento + retrocavita omentale) o ovaia (tumore di krukenberg)

dal punto di vista clinico il carcinoma gastrico è generalmente asintomatico soprattutto se si tratta di egc o talvolta sintomatico (egc/agc) con anemia sideropenica,dispepsia,dimagrimento,vomito,sarcofobia.

la prognosi del carcinoma gastrico dipende essenzialmente dalla profondita dell'invasione e dalla presenza e dall'estensione delle metastasi linfonodali e a distanza mentre il tipo istologico non ha un significato prognostico indipendente- la sopravvivenza a 5aa nei paz trattati chirurgicamente e di 90-95% per egc(un po piu bassa se ci sono metastasi linfonodali) e 10% per agc.

altri tumori maligni 4% linfomi

3% carcinoidi

2% tumori maligni a cellule fusate