Tumori del Polmone

Tra i tumori del polmone, il più rappresentato è il CA broncogeno (90%), vi sono, poiu, i carcinoidi (5%) ed il restante è rappresentato da neoplasie mesenchimali. Il termine broncogeno sta ad indicare l'origine di questo tumore dall'epitelio bronchiale. Il CA broncogeno rappresenta la neoplasia maligna più frequentemente letale.

La fascia d'età colpita principalmente è fra 1 40 e i 70 anni, con un picco d'incidenza tra la sesta e settima decade di vita. Colpisce in egual misura uomini e donne, con eccezioni relative a diversi tipi istologici.

Eziologia e fattori di rischio

Fumo di tabacco.

Rischi industriali: asbesto, berillio, silice.

Contaminazione dell'aria.

Fattori genetici.

Cicatrizzazioni.

Classificazione anatomo-cliniche

CA ilare.

CA a nodo cunico.

CA dell'apice (sindrome di Pancoast).

CA lobare.

CA a nodi multipli.

CA pleuro-polmonare (al confine tra parenchima polmonare e pleura).

Il CA broncogeno si sviluppa da una zona di cellule atipiche in situ che, dopo un tempo di latenza imprecisato, si trasfoma in una lesione ispessita e rilevata della mucosa bronchiale. In seguito si trasforma in una escrescenza irregolare e da qui in poi può assumere le diverse caratteristiche istologiche.

Il CA broncogeno può essere associato a zone di infiltrato linfocitario e lieve status emorragico, definito antracosi, legato all'inalazione di polveri di carbone.

1.1 CA squamocellulare

Il CA squamocellulare è più frequente nei maschi ed è strettamente legato al fumo di sigaretta e può avere diverse localizzazioni. È diviso in tre varianti:

Ben differenziato: cellule poligonali ad ampio citoplasma, con grandi nuclei, polimorfi ed ipercromici, con elementi atipici e mitosi aberranti. Sono presenti, spesso, zone scure che corrispondono a necrosi. Il CA broncogeno tende a produrre cartilagine, che si dispone in strati definiti perle cornee.

Moderatamente differenziato: le cellule sono meno mature, più piccole con scarso citoplasma e modesti segni di cheratinizzazione.

Poco differenziato: le cellule hanno scarsissimo citoplasma, sono piccole e non hanno cheratinizzazione. Si pone, spesso, il problema di DD con il CA anaplastico a grandi cellule (vedi avanti).

1.2 Adenocarcinoma

L'adenocarcinoma è più frequente nelle donne ed è meno associato al fumo di sigaretta. È presente in due tipi principali varianti:

Adenocarcinoma classico: è localizzato alla periferia e varia da forme ben differenziate con elementi ghiandolari ben riconoscibili, a forme papillifere ed a forme solide. Circa l'80% degli adenocarcinomi contiene mucina e la secerne nel lume alveolare.

CA bronchiolo-alveolare: si localizza quasi esclusivamente nelle zone periferiche del polmone; le cellule sono ben differenziate e non tendono ad infiltrare lo stroma polmonare. La superficie di taglio appare solida e mucoide. Sono ben visibili, istologicamente, strutture ghiandolari rivestite da cellule tumorali cilindriche. Anche qui è presente una cospicua produzione di mucina.

1.3 CA anaplastico a piccole cellule

Rappresenta la neoplasia maggiormente maligna, ed è costituita da cellule caratteristiche, generalmente piccole, con scarso citoplasma, rotondeggianti (linfocito-simili). Possono essere disposti in aggregati a forma di nidi, che non mostrano architettura ghiandolare o squamosa. Si pensa originino dalle cellule neuroendocrine del Kulchitsky del polmone fetale; presentano, infatti, granuli secretori di polipeptidi e sono associati a produzione ectopica di ormoni.

Questo tumore è fortemente legato al fumo. La terapia d'eccellenza, per questa tipologia di tumore, è la chemio-radio terapia, in quanto l'escissione chirurgica è difficile e si dimostra poco efficace.

1.4 CA anaplastico a grandi cellule

È in DD con il CA squamocellulare poco differenziato. È costituito da grandi cellule, poligonali, con nuclei vescicolosi. È possibile distinguerlo come:

CA a grandi cellule polinucleate.

CA a cellule chiare.

CA a cellule fusate.

2.0 Carcinoidi bronchiali

I carcinoidi bronchiali sono frequenti nei soggetti giovani e non appaiono correlati al fumo di sigaretta. Insorgono perlopiù ne grossi bronchi come masse ben delimitate, con diametro medio di 3-4 cm,  al di sotto della mucosa. Possono avere, anche, aspetto di polipi aggettanti nel lume bronchiale. Possono, ancora, infiltrare la parete e farsi strada tra gli anelli cartilaginei. Sono caratterizzati dalla differnziazione neuroendocrina (originari delle cellule del Kulchitsky).

Istologicamente si presentano come nidi di cellule linfocito-simili, aggregati in isolotti, separati da un delicato stroma fibroso.

La maggior parte dei carcinoidi bronchiali non metastatizza a distanza e non possiedono attività secernente; hanno decorso benigno per lungo tempo e sono asportabili chirurgicamente.

3.0 Altri tumori

3.1 Amartoma

L'amartoma è una lesione relativamente frequente che si presenta come un focolaio rotondeggiante, radiopaco, con il tipico aspetto di lesione a moneta (coin lesion). Istologicamente è composto da cartilagine ialina matura, tessuto connettivo e cellule muscolari liscie e adipociti. (amartoma è lesione quantitativa, non qualitativa).

3.2 Blastoma polmonare

Il Blastoma polmonare è un tumore diffuso tra i giovani adulti e bambini. Il tessuto tumorale assume l'aspetto del polmone embrionale, con la componente epiteliale costituita da cellule cilindirche non ciliate, organizzate in tubuli e non secernenti.

3.3 Carcinosarcoma

Presenta aspetti di CA squamoso e di sarcoma a cellule fusate.

3.4 CA adenoideo cistico

Deriva dalle ghiandole mucose tracheo-bronchiale. Tende a formare cisti; è localmente invasivo e tende a coinvolgere la trachea.

3.5 CA mucoepidermoide

È caratterizzato da cellule epitelioidee con la capacità di secernere mucina.

4.0 Tumori metastatici

Tutti i tumori possono dare metastasi al polmone, per via ematogena e per via linfatica, a causa del tipo di circolo che è qui presente. È caratterizzato da due aspetti tipici quali i noduli multipli (lesioni a distribuzione periferica), e la linfangite carcinomatosa (la diffusione neoplastica avviene attraverso i linfatici che ne risultano intasati, dando luogo ad un aspetto macroscopico caratteristico di reticolo).

Sindromi paraneoplastiche

Le sindromi paraneoplastiche sono legate alla produzione ectopica di ormoni in sede polmonare da parte di diversi tumori:

ACTH: sindrome di Cushing.

ADH: iponatriemia e poliuria.

PTH: ipercalcemia.

Calcitonina: ipocalcemia.

Serotonina: sindrome da carcinoide (controlla).

Gonadotropine: ginecomastia e ipogonadismo.

6.0 Stadiazione TNM per il CA broncogeno

T1: < 3 cm senza interessamento pleura viscerale o bronco principale.

T2: >3 cm con interesaamento bronco a distanza > o = 2 cm dalla carena o interessamento pleura viscerale.

T3: qualsiasi grandezza con interessamento parete toracica, diaframma o pleura mediastinica o tumore in un bronco entro 2 cm dalla carena.

T4: qualsiasi grandezza con invasione mediastino o coinvolgimento cuore, grossi vasi, trachea, esofago, di un corpo vertebrale, della carena o con versamento pleurico maligno.

N0: no metastasi.

N1: linfonodi peribronchiali o ilari omolaterali.

N2: linfonodi mediastinici omolaterali o sottocarenali.

N3: linfonodi mediastinici o ilari controlaterali o sopraclaveari, sottoclaveari omolaterali o controlaterali.

M0: no metastasi a distanza.

M1: metastasi a distanza.

7.0 Mesotelioma

Il mesotelioma rappresenta il tumore della pleura viscerale o paretale, ma può insorgere a livello del peritoneo, del pericardio. Dà, spesso, compromissione della parete toracica.

Sebben non esiste un vero e proprio mesotelioma benigno, si parla di:

Mesotelioma benigno o tumore solitario fibroso (fibroma pleurico): è una proliferazione benigna che spesso aderisce alla superficie pleurica per mezzo di un peduncolo. È una lesione piccola, ma può raggiungere dimensioni cospicue. È formato da fasci di fibre reticolari e collagene commisti a cellule fusate simili ai fibroblasti; le cellule sono CD34⁺ e citocheratina^-.

Mesotelioma: è una lesione diffusa che coinvolge ampliamente gli spazi pleurici e si associa, in genere, a cospicuo versamento pleurico ed all'invasione diretta delle strutture toraciche. Il polmone coplito viene circondato da uno spesso strato di tessuto neoplastico, molte, gelatinoso, di colore grigio-rossastro. È presente in due sottotipi principali: epiteliale (con cell. Cuboidali e cilindriche che formano strutture papillari o tubulari), e sarcomatoide (ricorda un sarcoma fusocellulare).[1]

DD con adenocarcinoma:

Negatività per CEA.

Positività per citocheratina.

Inibizione della colorazione per mucopolisaccaridi acidi se pretrattato con ialuronidasi.

Presenza al ME di microvilli e abbondanti tonofilamenti.

Assenza di ciglia.

p27, p53, p21 sono i markers molecolari che indicano aumento di rischio.