Patologie di interesse chirurgico

PATOLOGIE DI INTERESSE CHIRURGICO

n     Appendicite acuta

n     Colecistite e calcolosi biliare

n     Pancreatite acuta

n     Occlusione intestinale

Ci sono di quadri che si possono presentare con una certa frequenza in gravidanza, la gravidanza è un periodo lungo ed è quindi normale che in tale periodo possa verificarsi qualche problema che in gravidanza può diventare importante. Queste sono le malattie che più frequentemente possono verificarsi in gravidanza. Lo stato gravidico determina delle alterazioni a livello addominale date dalla presenza dell'utero che man mano che cresce occupa spazio, a livello degli organi addominali soprattutto a carico degli intestini e del pancreas possono insorgere dei problemi, la più comune causa di intervento laparotomico in gravidanza(non il taglio cesareo) è l'appendicite acuta che può interessare anche i 2/3 di tutte le patologie di interesse chirurgico in gravidanza.

APPENDICITE IN GRAVIDANZA

Più comune causa non ostetrica di laparotomia in gravidanza (2/3).

Secondo e terzo trimestre, si può presentare anche nel primo ma sarebbe di origine antecedente alla gravidanza e lo stato gravidico l'avrebbe resa manifesta in quanto l'utero comprime l'appendice cecale creando uno stato infiammatorio-irritativo e quindi dolore.

Incidenza = nei 2 trimestri (2°e3°); le complicanze sono più frequenti nel 3°(probabilmente legato a ritardata diagnosi in quanto, essendo modificati i rapporti anatomici in gravidanza, la paziente lamenta dei sintomi che non sono i classici dell'appendicopatia, ciò può sviare nella diagnosi. spesso anche la stessa pz può sviarci perché la donna in gravidanza tende a recarsi al pronto soccorso ginecologico per qualsiasi problema collegando il malessere alla gravidanza).

La peritonite aumenta la mortalità materna e fetale, è la complicanza più grave.

Sintomi atipici:

DD con dolore ligamentoso (soprattutto nel2°trimestre non tanto nel 3°quando       ormai l'utero ha superato l'ombelicale traversa, mentre nel2°si trova ancora al di sotto e comprime l'appendice). Inoltre la DD va fatta con l'infezione urinaria, più che altro con la colica renale che è una patologia freq in gravidanza

Spostamento dell'appendice (8° mese: 90% sopra la cresta iliaca), lo spostamento dell'appendice, cosa che si verifica già a partire dall'8°mese, determina una sintomatologia atipica perché nell'80 %dei casi si va a dislocare al di sopra della fossa iliaca ed il dolore viene riferito in forma atipica li.

Rigidità addominale e Blumberg spesso assenti.

Febbre moderata o assente (25%).

Sintomi: fastidio o dolore addominale dx, dolorabilità rettale/vaginale, nausea, vomito, anoressia.

Problema principale: operare? La terapia rappresenta il problema principale perché il chirurgo deve scegliere se operare o meno, in genere si distingue innanzitutto la gravità del quadro, ovviamente se è grave si interviene per prevenire complicanze quali la peritonite. In caso di appendicopatia di grado moderato in caso di gravidanza avanzata e se le condizioni lo permettono sarebbe preferibile aspettare e rimandare l'intervento a dopo il parto perché è ovvio che l'anestesia e l'intervento possono avere la prima effetto negativo sul feto e il secondo potrebbe indurre un travaglio a causa del manipolazioni fatte sull'utero per potere raggiungere l'appendice.

COLECISTITE E CALCOLI BILIARI IN GRAVIDANZA

n     Seconda complicanza viscerale(incidenza: 1-6/1000).

n     Diagnosi differenziale: difficile con appendicite, specie al 3° trimestre.

n     Terapia: medica(principale)

n     Terapia chirurgica: solo se ripetute coliche con ittero o se associata pancreatite.

n     Intervento: se possibile meglio entro il 2° trimestre di solito questa evenienza viene ad instaurarsi se la patologia è preesistente alla gravidanza. Se la presenza di calcoli si è aggravata con lo stato gravidico e le coliche si sono presentate durante il terzo trimestre si cerca di andare rimandare l'intervento a dopo il parto.

PANCREATITE IN GRAVIDANZA

Incidenza più bassa che in non gravide.

►Mortalità più alta (ritardo diagnostico, legato alla sintomatologia atipica).

►90% migliora con terapia medica:

- Analgesici

- Fluidi e colloidi EV

- Sondino naso-gastrico

- Nessuna alimentazione per os

►Spesso è associata a litiasi bilare

►Terapia chirurgica : solo se dubbio diagnostico o in assenza di remissione

con terapia medica.

OCCLUSIONE INTESTINALE IN GRAVIDANZA

n     Rara ma grave (incidenza: 1-2/6000)

n     Causa principale:

aderenze intestinali, infatti è spesso legato a pregressi interventi chirurgici a livello addominale, per es. un pregresso taglio cesareo;

volvolo;

invaginazione.

n     L'aumento di volume dell'utero sposta le anse intestinali può dare origine ad un'invaginazione o ad un volvolo; se adesione = occlusione.

n     Sintomi: dolore colico, aumento di nausea e vomito(già in gravidanza tali sintomi ci sono fisiologicamente), distensione addominale con addome meteorico, alvo chiuso alle feci e ai gas.

n     Complicanze: infezioni, disidratazione con ipotensione, squilibrio idroelettrolitico = grave rischio fetale (oltre che materno).

n     Terapia: tende ad essere principalmente di tipo medico, tentativo di detensione con SNG e sonda rettale; se insufficiente terapia chirurgica che comunque deve essere sempre procastinata.

n     Negli ultimi mesi di gravidanza meglio effettuare il Taglio Cesareo e far nascere il neonato per esporre la zona su cui intervenire coperta dall'utero gravido e poi intervenire sull'occlusione una volta superato l'ostacolo uterino.