La Febbre Tifoide

La definizione esatta è malattia tossinfettiva e contagiosa, endemico-epideimica, propria dell'uomo, provocata da Salmonella Typhi. I sinonimi sono "tifo addominale", "tifo intestinale", "ileotifo".

Epidemiologia

Nel mondo è endemica in Messico, Perù, Cile, India, Egitto ed Indonesia. In Italia

In Italia Puglia, Sardegna e Campania, con 100 casi annui. Nel 1994 nel mondo, secondo WHO, 16.000.000 di casi e 600.000 decessi.

Colpisce tutte le età, ma soprattutto gli adulti.

Fattori di rischio

Individuali: ingestione di cibi o bevande contaminate (frutti di mare, verdura cruda); scarso livello igienico; affollamento.

Ambientali: rete idrica e/o fognaria inadeguata.

È necessario cuocere sempre i frutti di mare.

Eziologia

Le salmonelle comprendono un numero elevatissimo di enterobatteri (circa 1800 sierotipi): sono mobili per la presenza di 8-12 ciglia, di forma bastoncellare, asporigeni e gram-negativi. La classificazione delle Salmonelle si basa sulla loro configurazione antigenica e, secondo Kauffman, questa deve prendere in considerazione prima gli antigeni O (somatici), poi quelli Vi, se presenti, e poi quelli K (flagellari); questi sono nella fase 1 condivisi ed aspecifici, nella fase 2 sono tipo-specifici. ?

Sono aerobi e fermentano il glucoso (senza produzione di gas), ma non il lattosio. Le diverse salmonelle sono considerate non diverse per specie, ma solo diversi sierotipi, detti serovar. I più importanti sono:

S. typhi (febbre tifoide);

S. cholerae-suis (setticemie);

S. paratyphi A, B, C (paratifo - minore gravità di patologie e sintomatologie rispetto al tifo);

S. typhimurinum (gastroenteriti).

Il microrganismo si diffonde tramite il circolo oro-fecale. Nel tenue, il batterio s'insidia sull'orletto a spazzola degli enterociti e attraversa l'epitelio stabilizzandosi nella lamina propria, dando origine al periodo d'incubazione.

È necessaria una carica infettante elevatper determinare la malattia: 1.000 Salmonelle, assenza di malattia; 10.000 Salmonelle, malattia nel 30% dei casi. Il latte e la crema sono un ottimo terreno di coltura per S. Typhi.ù

Patogenesi

La proliferazione di S. typhi prevede la formazione di ascessi con essudato leucocitico, che possono andare incontro ad ulcerazioni; si una una batteriemia primaria. I bacilli, dopo un breve periodo nei linfonodi mesenterici, si dirigono nel dotto toracico e poi nel sangue e, grazie ad un particolare tropismo verso le cellule del sistema reticolo-endoteliale, colonizzano il fegato, la milza, il midollo osseo e l'intestino stesso (epato/splenomegalia, colonizzazione delle Placche del Peyer, leucopenia); danno una batteriemia secondaria, responsabile dell'inizio della sintomatologia. Ciò è accompagnato da astenia, febbre a sega (la sera è di 0,5 ° maggiore del mattino dopo), stordimento, irregolarità dell'alvo, lingua impaniata e brividi.

Completata la proliferazione i bacilli si riversano nel sistema sanguigno rafforzando le colonizzazioni, determinano emorragia intestinale, peritonite.

Il paratifo è molto più blando.

Il Tifo, a differenza della Brucellosi, ha una febbre di tipo continuo.

Le setticemie sono caratterizzate da produzione di lesioni ascessuali multiple suppurative in foci extraintestinali (osteomieliti, ascessi polmonari, meningiti, endocarditi)

Le gastroenteriti sono caratterizzate dal dolore addominale, vomito, diarrea. Si può elaborare uno schema delle tappe dell'infezione:

Penetrazione per os e resistenza per almeno 30 min all'acidità gastrica.

Localizzazione sull'orletto a spazzola degli enterociti e nelle giunzionoi intercellulari.

Attraversa le cellule epiteliali senza danneggiare e senza moltiplicarsi.

Dopo 24 raggiungono la lamina propria dove si moltiplicano e danno una batteriemia primaria; si ha una prima reazione con afflusso di PMN ed alcuni captano la Salmonelle.

Penetrazione nei vasi chiliferi - ipotesi di Shotmuller.

Raggiungimento dei linfatici mesenchimali e, attraverso il dotto toracico, raggiungono il torrente ematico.

Tessuto linfoghiandolare e colonizzazione del SRE (milza, midollo, placche del Peyer, cellule del Kupffer - bile ed intestino).

Si ha la seconda batteriemia[1] sufficientemente abbondante per avere una risposta dell'organismo, con la colonizzazione del rene e della colecisti.

Tramite la bile i batteri raggiungono nuovamente l'intestino localizzandosi nelle Placche del Peyer, dove determinano infiammazione del tessuto già sensibilizzato.

Ulcerazioni e formazioni di escare (pseudomembran), il cui distacco causa emorragie e perforazioni intstinali.

Clinica

La sintomatologia è varia, legata ad una incubazione che può variare da 1 a 3 settimane, che corrisponde all'infezione fino all'inizio della seconda batteriemia. Da questo punto in poi, si ha la sintomatologia divisa in 4 stadi precisi:

Invasione: febbre a sega fino alla fine della prima settimana, fino al raggiungimento dei 40-41°C, con cefalea, bradicardia, sintomi digestivi (anoressia e stipsi). È assente la sudorazione.

Stadio 2: addome pastoso benchè trattabile e febbre subcontinua (40°C), refrattaria al trattamento con antipiretici, che provocano solo sudorazione e stato tifoso. È presente splenomegalia molle e le classiche roseole tifose.

Periodo anfibolico: febbre intermittente e remittene, con notevoli oscillazioni. È il periodo più pericoloso per la possibilità di perforazione intestinale.

Sfebbramento: circa una settimana.

All'esame obiettivo:

Febbre a sega.

Splenomegalia.

Epatomegalia.

Nevi rosei  - roseole tifose (per la localizzazione di S. Typhi nei capillari dermici fenomeni vasculitici o reazione allergica).

Addome meteorico con gorgoglio ileo-cecale.

Stato stuporoso.

Anatomia patologica

Dal punto di vista antomo-patologico, le lesioni della febbre tifoide interessano principalmente l'ultima parte dell'ileo ed evolvono attraverso 4 stadi ben precisi.

Stadio 1: tumefazione dele Placche del Payer e dei follicoli solitari con accumulo di monociti-macrofagi.

Stadio 2: priccole zone di necrosi confluenti, a formare un'escara (verde per la presenza di bile) che può anche cadere.

Stadio 3: colliquazione con distacco dell'escara lasciando ulcera a fondo necrotico e possibilità di emorragie e perforazioni.

Stadio 4: tessuto di granulazione e rigenerazione del tessuto.

Complicanze

Emorragie digestive e perforazioni intestinali.

Possibilità di altre localizzazioni: meningite, polmonite, endocardite, osteomielite, ascessi epatici e splenici.

Diagnosi di laboratorio

Diagnosi di laboratorio

q      Emocoltura: 5 cc o più; emocoltura nella batteriemia primaria e secondaria.

q      Coprocultura: coltura delle feci, si positivizza solo nel 3° settenario, ma anche nei soggetti portatori sani, in cui la carica microbica esiste, ma è debole, per esempio a localizzazione colecistica.

I terreni di coltura sono sia liquidi, ove si riscontra solo la crescita del microbo, sia solidi, successivamente, con caratteristiche specifiche per la Salmonella: presenza di sali biliari (che inibiscono gli altri batteri), ed un indicatore di pH (rosso fenolo); bisogna, inoltre, considerare le colonie di batteri che non fermentano il lattoso; su questa coltura si effettua un antibiogramma (cloramfenicolo); questi test servono nelle fasi iniziali della malattia, a localizzazione intestinale.

q      Reazione di Widal: il test di Widal serve nelle fasi secondarie della malattia, con manifestazioni sistemiche; serve per valutare la risposta umorale del paziente. È una reazione antigene-anticorpo. L'antigene utilizzato è l'antigene corpuscolare di S. typhi, oppure paratyphi A e B opportunamente uccisi; se è presente batteriemia si può richiedere anche un'ulteriore coprocultura.

Gli antigeni immunogeni sono O, Vi e H. L'antigene O stimola la prima risposta anticorpale, ma questi scompaiono subito.

O⁺: Widal positiva e infezione in atto; è necessario eseguire una doppia titolazione a distanza di 15-20 giorni.

O^- e H⁺: Widal positiva ed infezione pregressa.

q      Per poter definire un soggetto letteralmente sterilizzato, bisogna ottenere 3 coprocolture negative a distanza di 1 settimana.

Leucopenia ed aumento della VES.

Terapia

Si ha, così, necessità di una terapia antibiotica prolungata con:

Cloramfenicolo 2g/die, ma si usa poco per la mielotossicità e per l'elevato numero di resistenze.

Ciprofloxacina 500 mg x 2/die (I scelta).

Ampicillina 2-12 g/die

Cotrimossaxolo 2cpr/die ( --bactrim--).

Si può somministrare cortisone, per ridurre il periodo di sfebbramento.

Profilassi

Attiva: vaccino per via orale allestito con germi vivi non patogeni (vivotif); è raccomandabile per viaggi in aree ad alto rischio; offre un'immunità transitoria.

È sempre necessario tener ben presente la profilassi comportamentale come per tutte le altre malattie a trasmissione oro-fecale.