Ittero istruttivo

ITTERO ISTRUTTIVO

Si intende la colorazione gialla della cute,delle sclere e delle mucose dovuto ad un aumento della bilirubina

Esistono tre tipi di ittero:

o      Preepatico (eccesiva emolisi)

o      Epatocellulare (deficit enzimatico di coniugazione)

o      Postepatico (ostruttivo)

L'ittero di interesse di chirurgico e quindi quello di cui parleremo è l'ittero postepatico o ostruttivo che sarà causato da una ostruzione delle vie biliari. Per fare una diagnosi e impostare una eventuale terapia è necessario conoscere le vie biliari.

Le vie biliari (ripetetele bene):

o      canalicoli biliari

o      dotto intraepatico dx e sx

o      dotto epatico comune che unendosi al dotto cistico forma il coledoco che continua fino alla papila di water che si trova nella seconda porzione duodenale

esiste una porzione del coledoco intrapancreatica ed una extrapancreatica anche se dal punto di vista embriologico non è proprio così. La diagnosi di ittero ostruttivo e la localizzazione dell'ostruzione non bastano, bisogna stabilire la causa. La principale diagnosi differenziale è tra ostruzione neoplastica e ostruzione non neoplastica (calcoli).

Le cause:

o      Intrinseche

o      Estrinseche

INTRINSECHE

o      Intraluminali: Litiasi biliare che può essere localizzata a livello della colecisti o anche delle vie biliari, bisogna ricordare che la litiasi delle vie biliari principali può essere non solo causata da calcoli nella colecisti ma in caso di papillite o tumori la stasi biliare può causare la formazione di calcoli anche nel coledoco.

o      Parietali: Colangiti e Papilliti: infezioni batteriche di natura endogena o esogena (ascendente le vie biliari che sboccano nell'intestino per cui la flora può determinare un'infezione). La papillite può essere anche di natura iatrogena ad esempio in caso di CPRE che però oggi è abbastanza sicura. Tuttavia aprendo la papilla viene meno la sua capacità sfinteriale, favorendo il passaggio della flora. La papilla rimanendo beante può determinare papillite sclerosante e colangite.

o      Neoplastiche: ampulloma maligno e colangio carcinoma, cioè dalla mucosa che riveste le vie biliari principali.

ESTRINSECHE

o      Infiltrazione: da parte di un adenocarcinoma della testa del pancreas o un carcinoma della colecisti (più raro e più aggressivo del adk del pancreas perché ha un'infiltrazione precoce dei tessuti limitrofi e la diagnosi è tardiva)

o      Dislocazione e Compressione: da parte di adenopatie di natura infiammatoria o neoplastica. Tuttavia è difficile che una compressione di natura infiammatoria possa determinare un ittero ostruttivo, mentre è più comune per le neoplasie.

La causa più frequente di ittero ostruttivo è la litiasi delle vie biliari. Interessa soprattutto il sesso femminile e dipende dalla difficoltà della colecisti a svuotarsi completamente. Il motivo è anche di natura antropologica dal momento che la colecisti è un organo in continua evoluzione la cui storia è cambiata nel momento in cui l'uomo ha assunto la stazione eretta modificandone i rapporti con il fegato e ostacolandone lo svuotamento. Lo svuotamento inoltre è favorito da alcuni stimoli meccanici e ormonali innescati dal passaggio del bolo alimentare attraverso il gastro-intestino. La stasi della bile nelle colecisti determina la precipitazione dei Sali e la formazione dei calcoli.

L'ittero ostruttivo è più pericoloso quando è dovuto a piccoli calcoli piuttosto che ad un calcolo di grandi dimensioni perché questi possono passare nel dotto cistico e nel coledoco e causare ostruzione. Inoltre anche se espulsi espulsi possono provocare una papillite da passaggio del calcolo mediante lo stiramento e successiva fibrosi di muscoli papillari a cui può seguire ostruzione e quindi ittero (la papilla di water ha 3 piccoli sfinteri che se vengono traumatizzati dal calcolo si ha infiammazione e nel tempo a causa dei successivi calcoli o anche la sola sabbia biliare si può determinare la formazione di tessuto fibrotico con la formazione di una papillite sclerosante). Infatti anche la sola sabbia biliare può provocare e se diagnosticata dovrebbe essere trattata con papillosfinterectomia per evitare la sclerosi. È il caso di alcuni pazienti che hanno sintomatologia da colica ma non hanno all'imaging nessuna alterazione e questo è proprio il caso di coloro ch hanno una bile molto densa con sabbia biliare.

Altre cause di ittero ostruttivo sono:

o      Ca testa del pancreas (comune)

o      Ca papilla di Vater (comune)

o      Ca colecisti (raro)

o      Tumore di klatskin (raro). È un umore della confluenza di dotti epatici e ha una difficoltà di trattamento perché si dovrebbe fare resezione del I e del IV segmento epatico.

CLINICA

o      Ittero

o      Prurito (non sempre presente)

o      Dolore (colico o da infiltrazione del plesso celiaco) dovuto alla distensione della colecisti e talvolta della glissoniana del fegato. Bisogna distingue il dolore della colica epatica che può non avere un andamento colico (colico è un dolore che sale, raggiunge un acme e poi scende con una certa frequenza). La colica epatica propriamente detta è causata dalla distensione dovuta a dilatazione della colecisti. Il dolore del paziente con Ca della colecisti non è solo colico ma in fase avanzata è dovuto infiltrazione dei plessi posteriori (plesso celiaco).

o      Febbre: la febbre bilio-settica che ha un acme fino ai 39° e poi cala per lisi bruscamente. Questa manifestazione è tipica in caso di colecistite o colangite (la bile che ristagna è un ottimo terreno di coltura per i batteri).

o      Segno di Murphy si pratica con le dita in ispirazione si ha blocco inspirazione perché il paziente sente un dolore sordo. Il dolore è causato dal coinvolgimento del peritoneo viscerale che avvolge l'organo (la colecisti dilatata e la parete infiammata stimolano i meccanocettori quando il fondo della colecisti durante l' inspirazione sbatte contro la mano dell'operatore. Questo è segno di colecistite calcolosa.

o      Calo ponderale è legato a patologie tumorali

o      Dolore riferito a livello della spina della scapola destra attraverso il nervo frenico che origina dal plesso cervicale . il nervo frenico è infatti in connessione con il plesso solare che è a sua volta in comunicazione con le terminazioni nervose della colecisti

DIAGNOSI

• Esami di laboratorio:

bilirubina diretta., AST, ALT, fosfatasi. alcalina., GT

- GICA

• Ecografia addome: permette di vedere la dilatazione della colecisti e delle vie biliari, la presenza di calcoli. Tuttavia non è sempre possibile per via della presenza di aria nel colon trasverso.
• TC addome: indispensabile per la localizzazione di ostruzioni di natura neoplastica, per stabilire il rapporto con vasi (ad esempio la mesenterica superiore in caso di adk della testa del pancreas) e altre stutture nobili e per individuare eventuali metastasi.
• ColangioRM: utilizzata in caso di TC poco chiara. Oppure in caso di sospetto di litiasi delle vie biliari con Eco poco chiara.

COMPLICANZE

Le complicanze più temibili sono:

o      Colangite

o      Pancreatite acuta

o      Perforazione

o      Fistola colecisto colica

COLANGITE

È caratterizzata dalla presenza di tre elementi che costituiscono la triade di Charcot:

ittero

dolore

febbre

PANCRATITE ACUTA

Non è ancora nota la dinamica precisa che porta all'attivazione degli enzimi nel parenchima pancreatico. Alcuni dicono che la causa sia l'aumento della pressione nell'albero e nei canalicoli intra pancreatici, altri sostengono che si tratti di un reflusso di bile all'interno del pancreas. In ogni caso si assiste all'attivazione degli enzimi pancreatici che determina la pancreatite. La pancreatite acuta rappresenta la principale indicazione all'intervento chirurgico di colecistectomia più pulizia della via biliare con papillo sfinterotomia.

La perforazione della colecisti e la formazione di fistole tra colecisti e colon trasverso sono molto più rare.

TERAPIA

1. Colecistectomia laparoscopica (Gold Standard) o laparotomica più bonifica  delle vie biliari principali
2. ERCP con bonifica della VBP

La bonifica della via biliare principale con papillosfinterotomia endoscopica e poi (dopo anche qualche giorno )colecistectomia laparoscopica è il gold standard. Prima con la laparotomia si effettuava una bonifica chirurgica delle vie biliari con una papillo sfinterotomia trans duodenale, poi si inseriva una pinza da calcoli nella papilla e nella via biliare principale e poi si richiudeva tutto.

Importantissima è la diagnosi differenziale tra ittero di natura litiasica e ittero di natura neoplastica. Ci si può avvalere del Segno di Courvoisier Terrier. Infatti nelle ostruzioni di origine neoplastica la colecisti risulta distesa, mentre è poco distendibile quando l'ostruzione è di origine litiasica perché in tal caso l'ostruzione è dovuta ad un processo infiammatorio cronico.

Ca TESTA DEL PANCREAS

Massima incidenza tra 50-60 anni

Incidenza > 3volte negli ultimi 60 anni

+++ esocrino adenocarcinoma

Paucisintomatico

Ittero ostruttivo ingravescente senza dolore

Dolore precoce se posteriore

Segno di Courvoisier-Terrier

Prurito

Calo ponderale

Ca PAPILLA DI VATER

Asintomatico nelle fasi iniziali

Ittero ostruttivo ingravescente senza dolore

Segno di Courvoisier-Terrier

Ca ILO EPATICO

Cancro ilo epatico si possono distinguere diversi tipi è una distinzione accademica ma è poco utile perché è sempre un ittero ingravescente di difficile risoluzione chirurgica.

Se la causa è di natura neoplastica BISOGNA VALUTARELA RESECABILITA' attraverso la stadiazione, perché per alcuni stadi l'intervento chirurgico non migliora la resecabilità.

Anche i questi casi,però, l'ittero non può essere trascurato, ma deve essere trattato perché altrimenti si può andare incontro a morte.

Quindi se il paziente, dopo una stadiazione accurata della neoplasia, risulta non resecabile o non operabile si effettua una terapia palliativa accompagnata a terapia del dolore. La terapia palliativa consiste nel posizionamento di protesi inserite o per via endoscopica (CPRE) o per via percutanea eco guidata (protesi trans parieto epatico ecoguidata).

Trattamento chirurgico ad intento curativo (pz resecabili)

Duodenocefalopancreasectomia (DCP) per:

- ca testa del pancreas

- ca papilla di Vater

Epaticodigiunostomia per:

- tumori dell'ilo epatico