Herpes Virus - Virus Erpetici

Gli Herpesviridae sono virus con diametro compreso tra i 150-200 nm. Questi sono provvisti di peplos, tegumento e un capside dotato di 162 capsomeri. Il genoma è avvolto intorno ad un rocchetto proteico che ne conferisce l'aspetto ingrossato. Gli Herpesviridae presentano nel nucleo una serie di proteine. Hanno DNA bicatenario lineare con capacità infettante. Sono 8 tipi di virus e sono divisi in tre sottofamiglie: a b g-Herpesvirinae:

a-Herpes: HSV1 e 2, VZV (hsv3).

Scarsa selettività cellulare.

Crescita rapida ed effetto citopatico.

produzione di inclusioni.

b-Herpes: CMV (hsv 5) e Virus Linfotropico (hsv6 e 7).

Selettività cellulare.

Crescita lenta, effetto citopatico.

Produzione di inclusioni.

g-Herpes: EBV (hsv 4) e HSV8.

Selettività per cellule linfoidi.

Integrazione del genoma con potenziale oncogeno.

Sono virus relativamente stabili a temperatura ambiente, ma hanno scarsa capacità di sopravvivenza.

Patogenesi

Il ciclo di replicazione inizia con l'endocitosi mediata dal recettore con rilascio del nucleocapside nel citoplasma e migrazione del genoma nel nucleo.

La trascrizione del genoma avviene in tre fasi:

Attivazione da parte delle proteine del tegumento dei geni immediati che trascrivono per le proteine immediate che regolano le successive trascrizioni.

Traduzione delle proteine precoci che sono enzimi, tra cui la DNA-polimerasi che determina la replica del genoma.

Traduzione delle proteine tardive che sono strutturali e regolano l'assemblaggio del virione.

L'assemblaggio del virione avviene all'interno del nucleo ed il virus gemma dalla membrana nucleare.

La trasmissione può avvenire per contatto diretto su lesioni infette o mediante rapporti sessuali, saliva, secrezioni genitali; può avvenire per contatto indiretto mediante inalazione, trasfusione e trapianti.

L'azione patogena è legata ad effetto citopatico diretto, danno immuno-mediato e trasformazione neoplastica.

Dopo l'infezione acuta, che corrisponde all'infezione primaria, il genoma virale si integra nel nucleo delle cellule; questo può andare incontro a due destini. L'infezione primaria può riattivarsi, determinando un'infezione simile alla prima, ma può anche determinare una infezione secondaria, leggermente diversa dalla prima.

Herpes Virus Simplex

L'infezione primaria può essere asintomatica, paucisintomatica o manifesta e resta localizzata nel punto di contatto; se manifesta, si sviluppa una vescicola impiantata su una base infiammatoria che può andare incontro a suppurazione e ad ulcerazione. L'infezione secondaria è detta anche recidiva, giacché il virus resta latente per molto tempo. Fattori scatenanti possono essere rialzi febbrili, cicli mestruali, stress vari etc. Tutto ciò determina una riattivazione dei virus che con direzione centrifuga raggiunge la cute riproponendo i danni ed è eliminato.

H. Simplex, termolabile, sensibile ai solventi lipidici, è caratterizzato da due tipi: 1 e 2, per la presenza di Ag di superficie e antirecettori che ne determinano il differente tropismo.

I virus HSV 1 e 2 hanno tropismo particolare per le cellule epitelioidee ed i fibroblasti.

HSV 1

responsabile dell'erpete cutaneo o muscoso prevalentemente nella zona periorale o nella mucosa buccale. Si trasmette con contatto su lesioni infette, con saliva e mediante penetrazione oro-faringea. È tipico della prima infanzia. Il 50-90% degli adulti presenta Ab contro HSV 1; è il tipo più diffuso.

Il periodo d'incubazione dura dai 2 ai 12 giorni. La prima moltiplicazione avviene nelle mucose o nel derma e si ha una prima viremia. Da qui i virus migrano in modo retrogrado lungo gli assoni delle terminazioni nervose sensitive e si stabilizzano nel ganglio del Trigemino, determinando un'infezione latente dura per tutta a vita.

Le infezioni primarie da HSV 1 sono:

Gengivostomatite e faringite: è molto frequente nei bambini e poco negli adulti. Dopo l'incubazione si ha febbre ed angina e vescicole ed ulcerazioni piatte dolorose di tipo aftoso su base eritematosa sulla mucosa orale o faringea. Si risolve in 12-14 giorni.

Herpes cutaneo: è frequente nella seconda infanzia e nell'adulto. Le lesioni legate a HSV 1 si presentano sulla parte superiore del corpo e si ha la comparsa di classice vescicole con febbre ed adenopatie. Qui il virus penetra mediante soluzioni di continuo.

Herpes oculare: rigonfiamento e congestione della congiuntiva con opacità superficiale della cornea.

Eczema herpeticum: negli anziani si ha un eczema confluente con febbre elevata e persistente. È una forma grave.

Le recidive da HSV 1 sono caratterizzate da segni sistemici meno severi e le lesioni sono riconducibili a quelle primarie, con coinvolgimento locale meno esteso.

HSV 2

È responsabile dell'erpete genitale nelle mucose maschili e femminili per contagio sessuale. Si trasmette con contagio mediante rapporti sessuali o mediante secrezioni genitali. Questo è tipico degli adolescenti e dei giovani adulti. Il periodo d'incubazione dura dai 2 ai 7 giorni. La prima moltiplicazione avviene nelle mucose o nel derma e si ha una prima viremia. Da qui i virus migrano in modo retrogrado lungo gli assoni delle terminazioni nervose sensitive e si stabilizzano nel ganglio lombosacrale, determinando un'infezione latente dura per tutta a vita.

Le infezione primaria da HSV 2 sono:

Herpes genitale primitivo: dopo il periodo d'incubazione compare febbre, adenopatia inguinale bilaterale e lesioni vescicolari a livello della vulva, della vagina, del perineo, ano, glande e pene. Nella donna si può avere anche interessamento cervicale ed è stata avanzata l'ipotesi che HSV 2 possa essere un cofattore insieme al HPV per il cancro della cervice. Importante è la DD con sifilide in cui si ha maggiore infiltrazione dei tessuti, con lesione consistente e dolora ed, in genere, singola.

Herpes cutaneo: è frequente neli adulti. Le lesioni legate a HSV 2 si presentano sulla parte superiore del corpo e si ha la comparsa di classiche vescicole con febbre ed adenopatie. Qui il virus penetra mediante soluzioni di continuo.

Herpes oculare: rigonfiamento e congestione della congiuntiva con opacità superficiale della cornea.

Le infezioni secondarie da HSV 2, come per HSV 1, sono caratterizzate da segni sistemici meno severi e le lesioni sono riconducibili a quelle primarie, con coinvolgimento locale meno esteso. Infezioni importanti da HSV2 sono quelle neonatali: sono dovute a diffusione retrograda del virus (congenite) o ad infezioni durante il passaggio nel canale del parto. Le manifestazioni possono essere lievi e localizzate o disseminate. L'infezione congenita si manifesta alla nascita con ittero, epatosplenomegalia, diatesi emorragica, microencefali, microftalmia, convulsioni e vescicole cutanee. L'infezione connatale si manifesta dopo alcuni giorni o settimane, spesso in un prematuro, con lesioni cutanee o mucose disseminate e lesioni necrotico-emorragiche a carico di vari organi (fegato, surreni, polmoni). le lesioni sono generalizzate perché l'ospite è indifeso visto che non c'è passaggio di Ab materni.

Complicanze

Sia per HSV 1 che per HSV 2 si possono avere complicanze particolari. Le infezioni possono raggiungere le dita determinando la formazione di paterecci. Un'altra importante complicanza è l'encefalite erpetica, che è la più frequente encefalite sporadica, rappresentando il12-20% di tutte le encefaliti acute. La propagazione del virus al SNC avviene per via ematogena o attraverso i tronchi nervosi. È una forma di encefalite acuta emorragica a localizzazione temporale. È presente una pleiocitosi liquorale modesta. Ha un'alta mortalità, di circa il 70-80% nei casi non trattati ed è fondamentale il quadro TC-RM e la ricerca di HSV-DNA mediante PCR nel liquor.

Anche nell'ospite immunocompromesso si possono avere gravi problemi. Questi coinvolgono gli anziani, le gestanti, i trapiantati e i soggetti affetti da AIDS. Si può verificare, infatti, disseminazione ematogena del virus con manifestazioni generalizzate con particolare coinvolgimento respiratorio (tracheobronchiti) e grastrointestinale (esofagiti, ulcere, coliti ed epatiti).

Si possono avere anche reinfezioni per autoinoculazione o di natura esogena.

Diagnosi

Diagnosi diretta

Esame microscopico: si preleva il liquido da una papula e si osserva con una colorazione specifica (di Papanicolau o Giemsa), evidenziando le inclusioni di corpuscoli, questo è definito striscio di Tzanck ed i corpuscoli sono definiti corpuscoli inclusi di Cowdry.

Immunofluorescenza diretta: sul materiale patologico (essudato delle vescicole) impiegando anticorpi monoclonali.

Coltura cellulare su cellule diploidi umane o cellule in linea evidenziando, nell'arco di 24-48 ore, un effetto citopatico diretto.

Valutazione della sieroconversione.

Diagnosi indiretta

Fissazione del complemento: evidenzia il numero totale di Ab, sia contro il Virus 1 che 2.

Esame immunoenzimatico: evidenzia la risposta specifica.

IgM anti HSV 1 e 2.

Ricerca di HSV-DNA mediante PCR.

Terapia

Aciclovir: per 5-10 giorni - 200-400 mg, 5 volte al giorno per os; nelle forme gravi si fa iv. Es. zovirax e cycloviran.

Foscarnet nei ceppi aciclovir-R - 40 mg/kgogni 8 ore.

Volaciclovir: 1g 3 volte al giorno per os. Es. relitex o tolavic.

Gocce oculari.

Crema per herpes labiale.

Varicella - Zooster

La Varicella e lo Zoster sono patologie causate dallo stesso agente etiologico, il virus VZV (hsv 3). È sprovvisto di peplos con diametro tra i 100 e i 150 nm, con capside a struttura icosaedrica con 162 capsomeri.

La Varicella è principalmente una malattia infantile, con epidemie ogni 2-3 anni che si contrae per via inalatoria. Il virus penetra nelle mucose e ha un'incubazione di 10-20 giorni; è caratterizzata da un tipico esantema vescicolare non doloroso (malattia esantematica). Il periodo infettante va da 48 ore prima del rash alla fase crostosa.

Il virus colonizza le vie respiratorie e attraverso i linfatici raggiunge il sangue dove determina una prima viremia; infetta, dunque, le cellule del SRE e dà una viremia secondaria con localizzazione definitiva cutanea. La replicazione all'interno delle cellule del derma porta ad una degenerazione balloniforme con formazione di vescicole ed anche necrosi ed emorragie.

L'esordio è con febbre non elevata, malessere generale ed esantema maculo-papulo-vescicolare ad evoluzione crostosa, contemporaneamente.

L'evoluzione dell'esantema parte da macule-papule pruriginose che evolvono in vescicole con parete sottile, contenenti liquido limpido, circondate da un alone eritematoso; successivamente il contenuto diventa torbido, la vescicola si avvalla al centro (ombelicatura) e successivamente si secca a formare una crosta che cade dopo alcuni giorni senza lasciare cicatrice. Sono presenti anche lesioni mucose di tipo erosivo-ulcerativo e linfoadenopatia generalizzata. L'esantema dura circa 1-2 settimane. È importante saper riconoscere l'esantema:

Diffusione centrifuga: al contrario del vaiolo che ha diffusione centrifuga.

Esantema a cielo stellato: diverso grado di evoluzione, a differenza del vaiolo che ha l'esantema sincrono monomorfo.

Nessuna evoluzione pustolosa, ma formazione diretta di croste.

Assenza di cicatrice, presenti nel vaiolo.

Vescicole piccole ed ombelicate.

Complicanze

Sono diverse le complicanze associate alla Varicella e sono:

La varicella congenita è estremamente rara, ma quella perinatale è più diffusa e molto grave con una mortalità del 30% quasi, legata a interessamento progressivo degli organi interni.

Terapia

La terapia è essenzialmente sintomatica: paracetamolo.

Uso di aciclovir 800mg 5 volte al giorno per 5 giorni; uso di volaciclovir.

Profilassi

Passiva: Ig umane specifiche, attenuano il progredire della malattia.

Attiva: vaccino di virus vivente attenuato; è pericoloso perché può essere trasmesso col contatto e provoca un esantema.

Lo Zooster è una riattivazione di VZV, che può essersi integrato nei nuclei dei gangli sensitivi della radice dorsale e cranici; può essere, inoltre, legato a reinfezione esogena. È una tipica malattia dell'anziano legata alla diminuzione di ICM, ed è tipica degli immunodepressi; è tipica nei diabetici.

Il virus può riattivarsi diffondendosi lungo le terminazioni nervose sensitive fino a raggiungere il distretto cutaneo innervato dal ganglio infetto (dermatomero), ove provoca un nuovo rash cutaneo, associato a forti dolori, conosciuto come febbre di S. Antonio. L'esantema è a disposizione quasi sempre monolaterale e le lesioni sono tipicamente disposte a grappolo; la zona principalmente interessata è il torace, seguita dal collo, dal volto e dalla regione lombare e sacrale; l'interessamento del nervo oftalmico può determinare cheratocongiuntivite.. Può associarsi febbre e parestesie e iperestesie della zona interessata. Le lesioni regrediscono in 2-4 settimane.

Diagnosi

Dianosi diretta:

Isolamento del virus dai fluidi vescicolari.

Colture di fibroblasti umani cimentate con inoculazione del campione; se c'è il virus, questi saranno lisi.

Diagnosi indiretta:

Presenza di IgM o sieroconversione; nello Zooster vi sono solo IgG.

Terapia

Antipiretici: parcetamolo.

Antistaminici ed antisettici ed antibiotici per ridurre sovrainfezioni.

Acyclovir 10 mg/kgg ev per 3 volte al giorno per 15 giorni negli immunodepressi.

Profilassi

Passiva: Ig iperimmuni.

Attivo: vaccino vivo attenutato che da protezione nel 94-100% nei bambini sani e di circa 89-95% nei bambini immunodepressi.

Mononucleosi infettiva

L'agente eziologico della mononucleosi infettiva è il virus EBV (hsv 4), che ha uno spiccato tropismo per i linfociti B. Nei bambini l'infezione ha uno sviluppo perlopiù asintomatico, mentre negli adulti (tra 15 a 28 anni) si presenta con la triade febbre, linfoadenopatia e faringite. È correlato a processi neoplastici quali il linfoma di Burkitt e il CNF.

Il virus di Epstein-Barr si presenta con un nucleo-capside icosaedrico, circondato da un envelope, che possiede diverse glicoproteine, ed ha diametro di circa 200 nm ed ha DNA a doppia elica che codifica per circa 30 polipeptidi. Penetra a livello dell'oro-faringe (Kiss Disease) e si moltiplica in vivo nelle cellule epiteliali, diffondendo ai tessuti linfoidi e linfociti. Il virus di Epstein-Barr si lega ai linfociti mediante recettori per C3d (o CD21 o CR2), mediante le proteine gp250/350 dell'envelope (EBV può avere recettori specifici anche sull'epitelio della cervice uterina). Questo non provoca la lisi dei linfociti B, bensì ne determina la trasformazione in senso neoplastico immortalizzandoli. Il DNA penetra nella cellula ospite e può essere integrato in essa o esistere in forma episomica.

EBV possiede specifici antigeni riscontrabili nell'organismo ospite:

Antigeni di membrana MA: sono glicoproteine responsabili del legame di EBV con le cellule ospiti e sono gp350/300 e gp250/200; in animali da laboratorio la vaccinazione contro gp350/300 ha bloccato i linfomi maligni dopo infezione da EBV;

Antigeni virocapsidici (nel nucleo e nel citoplasma) VCA: sono tardivi e la loro espressione dipende dalla sintesi di nuovo DNA virale (solo nel ciclo litico);

Antigeni nucleari EBNA sulla membrana: è presente in qualsiasi cellula portatrice del genoma virale; possono agire come fattori attivanti la trascrizione di oncogeni come c-fgr;

Antigeni precoci EA: sono antigeni espressi nella fase iniziale della replicazione virale, la cui sintesi non è inibita da inibitori della sintesi di DNA; sono markers importanti per la verifica di infezione in atto;

Proteina latente di membrana (LMP): è una proteina di 62kD situata nella membrana delle cellule immortalizzate da EBV; altera il fenotipo linfoblastico stimolando l'espressione di molecole di adesione e di attivazione; si pensa possa essere la responsabile della trasformazione in CNF indifferenziato.

Dopo un periodo di incubazione di 4-8 settimane, sintomi prodromici vari (anoressia, febbricola, astenia, brividi, malessere) precedono la comparsa della triade febbre, linfoadenite (che può estendersi ai linfonodi cervicali e occipitali posteriori) e faringite. La mononucleosi è caratterizzata da iperplasia dei tessuti linfatici (linfonodi, milza, anello del Waldayer), cui fa seguito la produzione di un essudato biancastro maleodorante; presenza di leucoplachia; le tonsille si presentano ipertrofiche con un essudato bianco confinato al tessuto linfatico, tenace, su base eritematosa. All'emocromo è riscontrabile una forte linfocitosi (15.000-20.000 gb) e la presenza di Ag eterofili.

La febbre può essere molto alta (39-40°C), accompagnata da rash cutanei maculare o scarlattiniforme.

Una caratteristica della mononucleosi da EBV è la presenza della stimolazione policlonale dei linfociti che, determina la produzione di IgM eterofili ed un innalzamento notevole del loro titolo (queste IgM sono specifiche, però, per CD2 delle emazie di montone). La mononucleosi da EBV determina attivazione reattiva dei linfociti T che, sono in grado di sradicare l'infezione ma, ovviamente, non sono capaci di eliminare le cellule dell'ospite in cui è stato fuso il DNA virale; questi linfociti sono detti virociti.

In genere la malattia è autolimitante, scomparendo in circa 10 giorni; a volte la ripresa richiede molto più tempo, specialmente in quei soggetti che hanno avuto un inizio molto blando. La mononucleosi da EBV si può accompagnare a lieve splenomegalia molle e ancor più lieve epatomegalia con un lieve innalzamento delle transaminasi ed un lieve ittero (2,5 mg/dl BRB)

Complicanze

Rottura di milza.

Anemia emolitica.

Piastrinopenia.

Meningoencefalia

Neuropatie periferiche.

Polmoniti interstiziali.

Diagnosi

All'emocromo si riscontra:

Linfomonocitosi + monociti atipici + aumento plasmacellule.

Non viene effettuata prova colturale, ma sono importanti le prove sierologiche:

Reazione di Paul-Bunnel: test di agglutinazione con siero del pz ed eritrociti di montone che esprimono 3 tipi di antigeni: F, S, ed M; l'ultimo (M) è quello condiviso da EBV. Se si verifica la reazione di agglutinazione, si esegue la reazione di Davidson per vedere quale Ab ia responsabile.

Reazione di Davidson: il siero è aggiunto a rene di cavia che adsorbe gli Ab anti-F ed anti-S; se il siero stesso mantiene le proprietà agglutinanti nella reazione di Paul-Bunnel, til test per la mononucleosi risulta +.

Ricerca di IgM anti-EB-VCA: antigene capsidico; sono tipici della fase acuta dell'infezione e fondamentali per la diagnosi - ELISA.

Risposta anticorpale

IgM anti-VCA e anti-MA nel periodo di infezione;

IgG anti-VCA e anti-MA, segno di pregressa infezione e immunità acquisita;

IgM anti-EA, specifici per il periodo di infezione acuta e spariscono nel periodo di convalescenza, sono i più specifici.

IgM anti-EBNA compaiono in fase tardiva dell'infezione.

In generale, un abbassamento del titolo anticorpale per uno di questi anticorpi indica è un importante campanello d'allarme per rischio di ricadute o progressione della malattia.

Terapia

È sintomatica; gli steroidi sono indicati soltanto in caso di severa ostruzione faringea, piastrinopenia o anemia emolitica (prednisone 3-5 g).

CMV

I Citomegalovirus sono così denominati per la formazione di cellule infette con citomegalia. Il virus ha diametro tra i 90-110 nm, sprovvisto di peplos, con capside formato da 162 capsomeri. Il CMV, una volta penetrato, determina le classiche inclusioni intracitoplasmatiche dovute al rivestimento ottenuto dal passaggio attraverso la membrana.  È sensibile all'etere e al cloroformio, al pH acido e al calore. Il CMV (hsv5) ha un grande tropismo verso i fibroblasti.

È un virus ad ampia circolazione (nel 40-100% della popolazione è possibile riscontrare Ab) e la percentuale d'infezione varia in base all'età:

30% ad 1 anno: infezioni congenite o perinatali.

40-80% a 10 anni: congenite e perinatali o per via inalatoria.

90-100% nell'adulto: congenite, perinatali, via inalatoria, sessuale, sangue ed emoderivati.

Una caratteristica importante di CMV è la l'eliminazione che continua per mesi anche dopo la fine della malattia, specialmente mediante la saliva.

Clinica

Esistono 4 forme di infezione:

Infezione congenita: il rischio d'infezione da madre a figlio varia in base al peridodo di gestazione ed aumenta nel 3° trimestre di gravidanza (37%). Nel neonto è presente viruria entro 7 giorni. alla nascita si manifesta la malattia citomegalica (letargia, convulsioni, ittero, epatosplenomegalia, rash petecchiale. Altre importanti sequele sono la corioretinite e la microcefalia.

Infezione perinatale: il rischio d'infezione nel parto e nel post-partum è del 57%. L'infezione decorre, in genere, in maniera asintomatica, ma può manifestarsi in maniera simil-monunucleosica e si possono avere sequele subdole come ipoacusia e perdita dell'udito. La viruria diventa positiva entro 4-8 settimane.

Ospite immunocompetente: in genere asintomatica, ma può manifestarsi con malattia febbrile pura e sindrome simil-monunucleosica. Alcune sequele importanti possono essere: pneumopatia interstiziale, epatite granulomatosa (aumento di transaminasi e g-GT), meningoencefalia, miocardite e trombocitopenia, anemia emolitica.

Ospite immunocompromesso: le condizioni a richio sono il trapianto d'organo, l'AIDS, le emolinfopatie e la depressione farmacologica. Le espressioni sono diverse e gravi: polmonite interstiziale, corioretinite emorragica cecità, epatite anitterica, rinite emorragica (AIDS) ed interessamento gastroenterico ulcerativo; insufficienza surrenalica e diabete, meningoencefalite.

Diagnosi

È impossibile su base clinica e necessita di conferma laboratoristica. Si ricerca viruria, viremia. Si può effettuare un BAL (lavaggio bronco-alveolare)

Diretta: colturale; isolamento del virus su colture di fibroblasti umani dove determina a formazione di grandi inclusioni citoplasmatiche e nucleari è molto lenta (4 settimane) ed è poco usata.

Esame citologico: con metodo di Papanicolau, si ricerca il cosiddetto corpo incluso ad occhio di gufo.

Indiretta

Ricerca di antigeni precoci (pp65) sui linfociti circolanti.

Immunofluorescenza per la ricerca del DNA su campioni bioptici.

Tutti questi esami vanno sempre effettuati nella donna gravida nei primi 3 mesi di gestazione.

Terapia

Non è necessaria nel paziente immunocompetente, ma solo nell'immunodepresso e nelle infezioni congenite.

Ganciclovir 10 mg/kg/die ev per 21 giorni e poi 5mg/kg/die di mantenimento - è mielotossico, per cui si usa il Foscarnet nell'immunodepresso 60 mg/kg per 3 volte al giorni per 21 giorni e poi 60mg/kg/die di mantenimento - è meno mielotossico e più nefrotossico.

Profilassi

Immunizzazione passiva con Ig umane specifiche e ganciclovir.

Si può avere anche una mononucleosi da CMV (diversa da Epstein-Barr per l'assenza d'angina e assenza di anticorpi eterofili).