Cardiomiopatie

Cardiomiopatie

sono definite come malattie del muscolo cardiaco caratterizzate da

1)eziologia ignota(spesso fattori ambientali e genetici noti-30% di qte patologie ha una base genetica e puo venir accelerata da fatt ambientali)

2)coesistenza di tratti morfologici distinttivi e di aspetti aspecifici

3)sovrapposizione tra storia naturale e pattern funzionale

1) cardiomiopatia dilatativa

2)cardiomiopatia ipertrofica

3)cardiomiopatia restrittiva

cardiomiopatia aritmogena del vdx

per la diagnosi di cardiomiopatia primitiva idiopatica viene rischiesta l'assenza di cause che portano a sovracarico di volume e/o pressione come malattie valcolari,cardiopatie congenite con shunt,ipertensione sistemica i polmonare e l'assenza di una cardiopatia ischemica

per la diagnosi e necessario fare una biopsia endomiocardica:inserimento nella vena giugulare interna dx di un biotomo che viene indirizzato fino alla tricuspide sotto controllo fluoroscopico e ecocardiografico fino al lato dx del setto interventricolare dove con l'uso di pinze vengono prelevati piccoli frammenti 1-3mm

cardiomiopatia dilatativa

e una patologia miocardica ad eziologia ignota caratterizzata dalla graduale comparsa di insufficienza cardiaca (deficit di contrattilita) associata ad ipertrofia e dilatazione di tutte e 4 le camere cardiache

colpisce a qualsiasi eta ma gen tra 20-60 anni e si presenta come insufficienza cardiaca congestizia a lento sviluppo

il danno e fondalmentalmente legato alla dilatazione, riduzione contrattilita ventricolare sx=insufficienza sistolica(tanto che nello stadio finale i paz raggiungono frazioni di eiezioni inferiori al 25% laddove il valore normale e di 50-65%) ,distruzione miociti x apoptosi e insufficienza cardiaca congestizia

5% dei paz muore entro 2 anni e solo 25% dei paz ha una sopravi venza a 5 aa laddove il decesso e legato ad insufficienza cardiaca e aritmie fatali o talvolta a embolie da trombi intracardiaci

speranza di vita legata a trapianto cardico(asportare i ventricoli e lasciare in sede gli atrii su cui sis sutturano i nuovi ventricoli)

=>in alcuni casi di cmpd e riconosciuta un influenza genetica e c'e un 20% dei casi con famigliarita-trasmissione autosomica dominante,recessiva o legata al cormosoma x;studi recenti hanno posto in relazione la cardiomiopatia dilatativa legata al cromosoma x con il gene distrofina della distrofia muscolare di duchenne

nb.la distrofina e una proteina del citoscheletro che ha la funzione di tener unito il citoscheletro interno alla membrana basale esterna

=>altri fattori come alcool o altri tossici(chemoiterapici come doxorubicina),pregressa miocardite virale,deficit nutritivi associati alla gravidanza e reazioni immunitarie possono intervenire nella patogenesi del danno

quadro anatomopatologico

1)macroscopicamente

il cuore presenta un peso 2-3 volte superiore del normale(250-300g f/300-350g m),un volume aumentato e una consistenza flaccida o molle (in qto perde la capacita contratile)

si nota una dilatazione (lieve,media,severa)di tutte e 4 le camere cardiache percui il cuore assume un aspetto globoso con punta arrotondata ass ad assottigliamento parietale (pertanto il miocardio ventricolare puo avere uno spessore minore,uguale o superiore alla norma)

nb.la dialatazione e piu marcata per le camere di sx mentre a dx si la dilatazione della parete ma non aumento di volume perche il setto sporge a dx

spesso si repertano trombi murali + in porzione apicale dei ventricoli ed atrii e possono rappresentare una fonte di emboli

reperto di cicatrici fibrose a disposizione irregolare nel vsx a localizz azione gen subendocardica come espressione della riparazione di un danno ischemico conseguente allo squillibrio esistente tra la richiesta di o2 da parte del miocardio e l'effettiva perfusione

sono assenti le alterazioni valvolari primitive e un eventuale presenza di reflusso mitralico e da ascrivere alla dilatazione vsx=reflusso mitralico funzionale

sono assenti le stenosi coronarie significative;se presenti non sono di entita tale da giustificare la disfunzione cardiaca esistente

nb aspetti analoghi si possono riscontrate nella miocardite e nella cardiomio patia da sovracarico di ferro

2)istologicamente

le miocellule risultano ipertrofiche con nuclei notevolmente ingranditi ,ipercromici e squadrati e solo alcune possono essere assottigliate ed allungate

si repertano larghi vacuoli perinucleari di glicogeno e lipidi

alcune miocellule mostrano una separazione o effettiva perdita delle miofibrille

fibrosi interstiziale ed endocardica di grado variabile

presenza di piccole cicatrici fibrose che hanno sostituito miocellule singolarmente o a piccoli gruppi=>fibrosi di sostituzione ed e espressione del processo di guarigione di pregresse necrosi miocitarie

leucociti assenti o presenti solo nel contesto del tessuto fibroso

diagnosi=>biopsia non sempre utile perche e necessario studiare l'intero preparato e valutazione del grado di dilatazione con ecocardio

2)cardiomiopatia aritmogena del vdx

variante della cardiomiopatia dilatativa caratterizzata da progressiva sostituzione adiposa e fibrosa del miocardio ventricolare dx la cui parete e notevolmente assottigliata che porta ad un insufficienza cuore dx(talvolta in ass a insufficienza sx) e molteplici disturbi del ritmo=aritmi e tachicardie ventricolari

• sviluppo postnatale,talvolta la malattia e famigliare (cromosoma 14)
• 2 forme:a prevalente sostituzione adiposa e a prevalente sostituzione fibrosa

• spesso si ha morte improvvisa

3) cardiomiopatia ipertrofica

(stenosi sub-aortica ipertrofica idiopatica o

cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva)

e una patologia miocardica caratterizzata dalla ipertrofia miocardica di solito assimetrica che interessa le camere ventricolari sx e dx e in setto interventricolare che si traduce con un ostacolo intermittente del deflusso ventricolare sx e un anomalo riempimento diastolico(insufficienza diastolica)

• forma primitiva idiopatica ha forse basi famigliari con anomalie a livello del cromosoma 14 o dei geni che codificano per le proteine contrattili (gen trasmissione autosomica dominante)
• forma secondaria a patologie valvolari,ipertensione,amiloidosi,le donne diabetiche hanno figli con qta patologia

nb va in dd con amiloidosi,cardiomiopatia ipertensiva.modificazioni setto in sede subaortica e stenosi aortica=>carattere distinttivo e lo sviluppo progressivo

• danno e legato alla massiva ipertrofia vsx con diminuzione del volume cavitario e scarsa compliace parietale con riduzione del riempimento diastolico,decremento della gettata sistolica e insufficienza cardiaca

• molti paz hanno un quadro clinico stazionario per anni
• talvolta utile miotomia/miectomia chirurgica del setto +terapia medica che migliora il rilasciamento ventricolare
• complicanze piu temibili sono la fibrilazione atriale che porta alla formazione di trombi murali ed embolizzazione di questi;l'endocardite infettiva della valvola mitralica,insufficienza cardiaca intrattabile e morte improvvisa("tipico calciatore che cade morto")

quadro anatomopatologico

1)macroscopicamente

cuore aumentato di peso per massiva ipertrofia del miocardio (> a 20mm)+vsx che e risulta in uno stato di ipercontrazione muscolare in netto contrasto con l'aspetto flaccido in ipocintrazione della miocardiopatia dilattativa con diminuzione di volume dei ventricoli

cavita ventricolare in sezione trasversa perde la tipica forma rottondeggiante-ovoidale e acquisisce una configurazione a banana per sporgenza del setto interventricolare ispessito all'interno del lume ventricolare

ipertrofia assimetrica del setto interventricolare sproporzionato rispetto alla parete libera del vsx(nel10% dei casi ipertrofia simmetrica)

anche se l'ipertrofia assimetrica puo interessare l'intero setto piu frequentemente ha una distribuzione localizzata in sede sub-aortica nella regione medio -ventricolare o in quella apicale

a volte compaiono ispessimenti endocardici diffusi o placche fibrose murali nel cono di efflusso del ventricolo sx ed un ispessimento del lembo anteriore della valvola mitrale

nb.qti reperti sono conseguenza del contatto durante la sistole ventricolare fra lembo anteriore della mitrale e setto e sono correlati con l'ostruzione funzionale dell'efflusso del ventricolo sx durante la sistole

2)istologicamente

estesa ipertrofia miocitaria di grado inusuale con diametro trasverso >40μm mentre quello normale e di 15 μm

disorganizzazione delle miofibrille che consiste in un disarranggiamento strutturale di fasci di miociti e degli elementi contrattili dei sarcomeri

fibrosi interstiziale e sostitutiva

4)cardiomiopatia restrittiva

e una patologia miocardica caratterizzata da un deficitario rilasciamento diastolico e il riempimento del vsx(deficit diastolico) a causa di una fibrosi interstiziale che imbriglia la camera cardiaca impedendo la dilatazione mentre e conservata la funzione contrattile-sistole vsx

forma primitiva o idiopatica ad eziologia ignota talvolta su base famigliare (trasmissione autosomica dominante) e ass a miopatie schele -triche distali

forma secondaria a fibrosi attinica,amiloidosi,sarcoidosi,tumori metasta tici, alterazioni metaboliche

nb.dal punto di vista funzionale puo essere qdi confuso con una pericardite

costrittiva o con una cardiomiopatia ipertrofica

quadro anatomopatologico

1)macroscopicamente

camere ventricolari di dimensioni normali o leggermente piu grandi ma non dilatate con miocardio che presenta una consistenza aumentata

camere atriali frequentemente dilatate

2)istologicamente

fibrosi interstiziale di entita variabile e a distribuzione irregolare o diffusa

altri quadri ci cmpr

a)fibrosi endomiocardica

colpisce bambini e giovani adulti gen dell' africa e delle zone tropicali

e caratterizzata da fibrosi dell'endocardio e della reg subendocardica che si estende dall'apice al cono di deflusoo del vdx e sx o entrambi e interessa talvolta anche la valvola tricuspide e mirale

questa fibrosi determina una marcata diminuzione di volume e della compliace delle camere ventricolari colpite provocando un disturbo di tipo funzionale restrittivo

si reprtano spesso trombi murali nei ventricoli

b)endocardite di loeffler-endocardite parietale fibroblastica

e caratterizzata da marcata fibrosi endomiocardica con trombi murali (qti trombi endocardici spesso impediscono la diastole)

si ritiene che la patologia sia legata ad una leucocitosi eosinofila o franca leucemia eosinofila (spesso fatale per infiltrazione di altri organi)

in questi pazienti gli eosinofili circolanti hanno alterazioni strutturali e funzionali ben quantificabili e molti sono degranulati=>la degranulazione libera la proteina basica che da un danno miocardico con foci di necrosi endocardica ass a infiltrato eosinofilo e poi cicatrizzazione

come intervento terapeutico si ricorre spesso ad asportazione chirurgica dell'endomiocardio

c)fibroelastosi endocardica

malattia cardiaca rara ad eziologia ignota piu freq nei primi 2 anni di vita e spesso ass. malformazioni cardiche congenite (++lesioni ostruttive della valcola aortica)

caratterizzata da un ispessimento fibroelastico ,simil-cartilagineo ,focale (nessuna alterazione funzionale )o diffuso (scompenso cardiaco progressivo e morte) dell' endocardio parietale del vsx

d)cmpr associata a

amiloidosi

ne esistono di vari tipi di amiloidosi come quella dell'anziano(+colpiti cuore e vasi) o quella che consegue ad infezioni croniche

e caratterizzata da depositi di filamenti di 7-70nm in sede extracellulare che derivano dalle proteine circolanti solubili che subiscono modificazioni diventando insolubili e che sono identificate grazie alla loro affinita per in rosso conngo e alla luce polarizzata perche l'amiloide ha una struttura cristallina =bifrangenza verde mela (bifrangenza del collagene e bianca)

diagnosi amiloidosi in base alla biopsia che fa vedere l' amiloide depositata a livello del subendocardio (gold standard biopsia cuore ma siccome e una patologia sistemica si puo fare anche in altre sede come retto,tee adiposo)

effetuare 4 biopsie= 3biopsie x microscopia ottica e 1biopsia congelata x microscopia elettronica

aspetto anatomo-patologico

macroscopico =>pareti cardiache ispessite ,compatte,omogenee ;cuore assume aspetto vitreo per la presenza di depositi di amiloide

microscopico=>cellule sottili ,atrofiche talora con nucleo ipertrofico, immerse in un materiale amorfo che riduce gli scambi tra cellule e sangue

nell'endocardio si notano dei puntini palpabili come granuli dovuti a depositi di amiloide;gli stessi depositi si notano anche sulle pareti vascolari

sarcoidosi

flogosi cardiaca granulomatosa trasmurale con tralci di connettivo e collagene che impedisce al ventricolo di dilatarsi e contrarsi perche si forma una fitta rette fibrotica

malattia di fabry

patologia x-linked caratt da un deficit di alfa-galattosidasi con accumulo di ceramide intracellulare (vacuoli pas + nei miociti)

emacromatosi

patologia caratt da accumuli di ferro a livello del fegato pancreas,cuore che assumono colorito marrone;il cuore appare dilatato le camere hanno la tendenza di atrofizzarsi(depositi di fe intracellulare si colora con blu di prussia)

malattia di gaucher

caratteristico riscontro alla luce polarizzata croce di malta

glicogenosi

caratteristiche sono cellule con delle chiazze bianche e la presenza di un miocardio che sembra buccherellato per la presenza di depositi di glicogeno che sono stati lavati;qti depositi impediscono la corretta contrazione

miocarditi

processi infiammatori del muscolo cardiaco che determinano danno ai miociti= necrosi non ischemica o degenrazione dei miociti

nb.infatti per la diagnosi non e sufficiente il reperto di infiltrato infiam matorio ma di deve riscontrare anche il danno ai miociti;il reperto di solo cellule flogistiche sono riscontrabili anchein altre pato logie come cmpd cosi come il reperto di piccoli aggregati di macrofagi vicino a singoli miociti necro tici,spesso a bande di contrazione e sparsi neutrofili si possono osservare il paz trattati con alte dosi di farmaci az azione pressoria-dopamina o con alti livelli di catecolamine-feocromocitoma

• puo essere asintomatica o dare insufficienza cardiaca con febbre, angina,aritmie ,dispnea,affaticabilita(o comparsa di segni ecg indicativi di sofferenza miocardica diffusa in assenza di altre cause definite)
• puo evolvere con :guarigione,aritmie persistenti,cardiomiopatia dilata tiva, morte improvvisa

classificazione della miocarditi su base eziologica

miocarditi primitive o idiopatiche

• linfocitaria(necrosi +infiltrato linfociti)
• eosinofila(necrosi +infiltrato eosinofili)
• giganto-cellulare(miocardite di fiedler in passato)
• neutrofila(necrosi +infiltrato neutrofili)

miocarditi secondarie

• miocarditi batteriche(corynebacterim diphtheriae, neisseria, borrelia= morbo di lyme),virali(coxakie a,b;enterovirus,virus dell'influenza ,citomegalovirus,virus della polliomielite), fungine(candida) protozoi (toxoplasmosi,tripanosoma=malattia di chagas) ,elemiti (trichinosi)

i virus sono responsabili della maggior parte della miocarditi accertate clinicamente e si presentano con frequenza maggiore in bambini,donne gravide ed immunodepressi e generalmente l'interessamento cardiaco si rende manifesto dopo gg o sett di un infezione virale primitiva in una sede diversa (polmone, vie aeree,sistema neuromuscolare)

il danno miocardico puo essere diretto (azione citotossica diretta del virus sui miociti) e/o mediato dall'immunita umorale-cellulo mediata;in prattica la miocardite virale e una malattia bifasica che inizia con una flogosi miocardica mediata dai virus che viene superata per l'intervento dei monociti e i meccanismi dell'immunita unorale mentre in una seconda fase interviene l'immunita cellulo-mediata in cui linfociti t reagiscono con antigeni neo-formati in conseguenza dell'interazione virus-miociti ma anche con gli antigeni costitutivi del miocardio che reagiscono in modo crociato con il virus o con tessuti extracerdiaci alterati dallo stesso.

la diagnosi di miocardite virale non e facile anche qdo si ha a disposizione la biopsia endomiocardica e gen si basa sull'aumento del titolo anticorpale sierico o su pcr con dimostrazione di dna virale nel miocardio.

• miocarditi tossiche(alcool,catecolamine,farmaci,metalli)
• miocarditi metaboliche(ipo/ipertiroidismo,emocromatosi)
• miocarditi immunomediate(post virali,post streptococciche-febbre reumatica,lupus sistemico,ipersensibilita a farmaci,rigetto nei trapianti)
• miocarditi da accumulo o altri depositi(amiloidosi,malattia di fabry,malattia da accumulo di glicogeno)

quadro anatomo-patologico

aspetto macroscopico

• il cuore ha un aspetto normale o e aumetato di volume e dilatato in toto o solo a livello delle camere ventricolari
• si repertano lesioni a distribuzione focale o diffusa
• miocardio ventricolare ha una consistenza flaccida  e un aspetto variegato per l'alternarsi di aree pallide e di piccoli focolai emorragici
• l'endocardio parietale e valvolare e generalmente indenne tranne che per la presenza di trombi murali a livello delle camere cardiache

aspetto istologico(diverso a sec dell'eziologia)

• infiltrato infiammatorio interstiziale cost da linfociti e ass a necrosi non ischemica a focolaio nei miociti adiacenti alle cellule infiammatorie
• x le forme batteriche e fungine le alterazioni miocardiche sono simili a quelle che l'agente eziologico provoca  nei focolai extracardiaci comprese le reazioni suppurative a carattere focale ed irregolare e la formazione di microascessi
• x le forme da protozoi come da tripanosoma=malattia di chagas e caratteristica la presenza del parassita all'interno delle miofibrille cardiache ass a infiltrato fogistico cost da neutrofili, linfociti, macro fagi ed occasionali eosinofili
• x le forme  immunomediate da rc di ipersensibilita e caratteristico l'infiltrato infiammatorio interstiziale in sede perivascolare composta da linfociti,macrofagi e una grossa percentuale di eosinofili
• x la forma idiopatica a cellule giganti e caratteristica la presenza di un esteso infiltrato infiammatorio cost da cellule giganti multinucleate (di origine macrofagica ma anche dai miociti )frammiste a linfociti,eosinofili,plasmacellule,macrofagi ass a necrosi miocitarie focali o +freq estese;se paz supera la fase acuta si puo avere guarigione senza esiti o con sostituzione fibrosa progressiva

diagnosi

valutare anamnesi (infezioni pregresse,farmaci)

biopsia precoce=4-5frammenti di 2-3 mm che vengono trattati con formalina 30' poi inclusi in paraffina e le sezioni ottenute colorate e-e

valutare infiltrato e valutare il pezzo bioptico con microscopio ottico ed elettronico,immunoistochimica e biologia molecolare

criteri di dallas da valutare

condizioni che possono simulare una miocardite

leucemia (gb infiltrano le miocellule ma non danno "frame" xche inattivi

infarto miocardico acuto (necrosi coagulativa+flogosi)