Carcinoma mammario

CARCINOMA MAMMARIO

E UN TUMORE MALIGNO CHE ORIGINA DALLE CELLULE EPITELIALI DELLA GHIANDOLA MAMMARIA OVVERO DALL' EPITELIO DUTTALE O L' EPITELIO LOBULARE

Si tratta di una NEOPLASIA che occupa il 1° POSTO tra i TUMORI FEMMINILI e rapp. insieme al CARCINOMA  POLMONARE la 1° CAUSA DI MORTE NEL SESSO FEMMINILE.

Sono considerati FATTORI DI RISCHIO x CARCINOMA MAMMARIO

ETA : RARAMENTE RISCONTRATO PRIMA DEI 25ANNI(salvo i casi famigliari)mentre DOPO 25 ANNI la sua INCIDENZA AUMENTA PROGRESSIVAMENTE CON L'ETA CON RISCONTRO DI 2 PICCHI DI INCIDENZA ,infatti dai 25-50 ANNI si registra un AUMENTO ESPONENZIALE DELL'INCIDENZA DELLA NEOPLASIA ,dai 50-60 ANNI la malattia si STABILIZZA ed infine dai 60-80 ANNI si registra un altro AUMENTO DELL'INCIDENZA MA MENO MARCATO.(1° PICCO IN ETA MENOPAUSALE E 2° PICCO IN ETA POSTMENOPAUSALE)

FATTORI GENETICI E FAMIGLIARITA

• esiste infatti una PREDISPOSIZIONE GENETICA nei  casi di CARCINOMA MAMMARIO FAMILIARE laddove il gene responsabile è BRCA1O BRCA 2 ,gene a TRASMISSIONE AUTOSOMICA DOMINANTE (il gene BRCA1è associato anche al CARCINOMA OVARICO e le donne BRCA 1+ hanno un MAGGIOR RISCHIO DI ASSOCIAZIONE TRA CARCINOMA MAMMARIO E OVARICO)
• non solo ma il carcinoma della mammella colpisce il  25% dei pazienti affetti dalla SINDROME DI LY-FRAUMENI (SARCOMI E CARCINOMI MULTIPLI) sindrome associata ad una MUTAZIONE DEL GENE ONCOSOPRESSORE P53.

In realtà i CASI FAMIGLIARI DI CARCINOMA MAMMARIO sono RARI rispetto al CARCINOMA SPORADICO (solo 5%) e queste famiglie sono facilmente identificate attraverso STUDI EPIDEMIOLOGICI (colpiscono tutte le donne della famiglia-nonna,madre,figlia in età giovane 18-30 anni) e STUDI GENETICI (riscontro di mutazioni geni BRCA1 E BRCA2);

Il RISCHI DI SVILUPPARE UN CA MAMMARIO E 2 VOLTE MAGGIORE in DONNE CON UN PARENTE DI PRIMO GRADO AFFETTO e 4-5 VOLTE MAGGIORE in DONNE CON DUE PARENTI AFFETTI rispetto alla POPOLAZIONE GENERALE.

DURATA DEL PERIODO FERTILE ovvero MENARCA PRECOCE (PRIMA DEI 12 ANNI) E MENOPAUSA TARDIVA (DOPO 55 ANNI) in quanto la ghiandola mammaria risulta sottoposta per un periodo di tempo maggiore al picco estrogenico del ciclo mestruale.

GRAVIDANZA: il CA MAMMMARIO è più frequente nelle la NULLIPARE e nelle donne con PRIMA GRAVIDANZA TARDIVA (DOPO 30 ANNI)-ricordarsi che l'ALLATTAMENTO AL SENO MATTERNO E UN FATTORE PROTETTIVO e di conseguenza il NON ALLATTAMENTO AL SENO MATTERNO RAPPRESENTA UN FATTORE DI RISCHIO

OBESITA che ha un DOPPIO EFFETTO infatti nelle DONNE OBESE CON ETA INFERIORE A 40 ANNI si registra UNA DIMINUZIONE DEL RISCHIO che sembra essere legato al MAGGIOR NUMERO DI CICLI ANOVULATORI E AI DIMINUITI LIVELLI DI PROGESTERONE NELLA FASE TARDIVA DEL CICLO mentre nelle DONNE OBESE CON ETA SUPERIORE A 40 ANNI(POST -MENOPAUSA) si registra UN AUMENTO DEL RISCHIO legato alla MAGIOR SITESI ESTROGENI CA DA PARTE DEL TESS ADIPOSO.

RADIAZIONI IONIZZANTI le donne sottoposte a RADIOTERAPIA CON IRRADIAZIONE DEL TORACE  in età giovanile per terapia di altri tumori hanno un maggior rischio

TERAPIA ORMONALE SOSTITIVA NELLA MENOPAUSA E USO PROLUNGATO DI ANTICONTRACETTIVI ORALI(in passato oggi nessun rischio perché la combinazione estro-progestinica di questi farmaci è bilanciato,era una problematica dei anticontracettivi di vecchia generazione)

FUMO DI SIGARETTA (fattore di rischio comune a molte neoplasie)

STORIA PERSONALE DI IPERPLASIA EPITELIALE ATIPICA(GEN MALATTIE PROLIFERATIVE DELLA MAMMELLA) O DI CA MAMMARIO(OMO E CONTROLATERALE) O DI CA ENDOMETRIALE

Dall'analisi dei FATTORI DI RISCHIO evidenziano come nella GENESI DEL CA MAMMARIO sono coinvolti essenzialmente FATTORI GENETICI,FATTORI ORMONALI e FATTORI AMBIENTALI ,fra questi un ruolo sicuramente importante è occupato dai FATTORI ORMONALI ovvero dal IPERESTRINISMO ENDOGENO (AUMETATA ESPOSIZIONE AL PICCO ESTROGENICO DURANTE IL CICLO MESTRUALE O TUMORI OVARICI FUNZIONANTI CHE PRODUCONO ESTROGENI)

NB.l'epitelio normale della mammella possiede RECETTORI PER ESTROGENI E PROGESTINICI che sono stati identificati anche in una buona parte dei carcinomi;è inoltre noto che le cellule tumorali producono sotto controllo estrogenino una serie di fattori di crescita

CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DEL CARCINOMA MAMMARIO SEC OMS

CARCINOMA NON INFLITRANTE -IN SITU

CARCINOMA DUTTALE IN SITU(o INTRADUTTALE-)CDIS

CARCINOMA DUTTALE IN SITU ASSOCIATO A MORBO DI PAGET

CARCINOMA LOBULARE IN SITU(o INTRALOBULARE)-CLIS

CARCINOMA INFILTRANTE

CARCINOMA DUTTALE INFILTRANTE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO-NAS o CDI

CARCINOMA DUTTALE INFILTRANTE ASSOCIATO CON MALATTIA DI PAGET

CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE-CLI

CARCINOMA MIDOLLARE

CARCINOMA MUCINOSO O COLLOIDE

CARCINOMA TUBULARE

CARCINOMA PAPILLIFERO

CARCINOMA ADENOIDO-CISTICO

CARCINOMA APOCRINO

CARCINOMA CON METAPLASIA ( SQUAMOSI,FUSATI,CONDROIDI,OSTEOIDI,MISTI)

MALATTIA DI PAGET DEL CAPEZZOLO

NB.NAS o NOS =E UNA CATEGORIA COMPRENDENTE TUTTI ICARCINOMI INVASIVI NON RICONDUCIBILI A PARTICOLARIVARIANTI MORFOLOGICHE

GENERALITA

il CA MAMMARIO coinvolge più frequentemente la MAMMELLA SINISTRA

il CA MAMMARIO insorge nel QUADRANTE SUPERO-ESTERNO 50%,nella REGIONE CENTRALE o SOTTOAUREOLARE 20% ;negli ALTRI QUADRANTI 30%

la FORMA PIU FREQUENTE di CA. MAMMARIO è il CA. DUTTALE INFILTRANTE seguito dal CA.LOBULARE INFILTRANTE

la BILATERALITA si presente nel 25-50% DEI CASI a sec delle casistiche(+ per il CA LOBULARE) mentre la MULTICENTRICITA(presenza di più foci in quadranti diversi da quello della massa neoplastica principale) è documentabile nel 13-14% DEI CASI diagnosticati

CARCINOMI MAMMARI NON INAVASIVI

CARATTERIZZATI da una PROLIFERAZIONE DI CELLULE MALIGNE CHE NON SUPERA LA MEMBRANA BASALE DELLE STRUTTURE ENTRO CUI SI SVILUPPA E CHE NON INVADE LE STRUTURE ADIACENTI

t CARCINOMA DUTTALE IN SITU(CDIS)

Per DEFINIZIONE è un CARCINOMA CHE ORIGINA DALL'EPITELIO DEI DOTTI DELLA GH MAMMARIA che NON SUPERA LA MEMBRANA BASALE DELLA STRUTTURA ENTRO CUI SI SVILUPPA(EPITELIO DOTTO) e NON INVADE IL TESSUTO ADIACENTE essendo PRIVA DI CAPACITA METASTATICHE;tuttavia questa neoplasia può DIFFONDERSI LUNGO L'ALBERO DUTTALE e può RAGGIUNGERE IL CAPEZZOLO e intaccare la cute sovrastante dando origine ad un particolare quadro clinico ovvero la MALATTIA DI PAGET DEL CAPEZZOLO.

=>GENERALMENTE LA LESIONE E CLINICAMENTE OCCULTA (AD ECCEZIONE DEL COMEDOCARCINOMA) E VIENE RISCONTRATA OCCASIONALEMENTE ATTRAVERSO LA MAMMOGRAFIA (SCREENING) O BIOPSIA MAMMARIA X ALTRI MOTIVI.

=>IL CARCINOMA DUTTALE NON INFILTRANTE RAPPRESENTA IN PRATICA UN PRECURSORE DELLA FORMA INFILTRANTE

MACROSCOPICAMENTE

L'accrescimento neoplastico intraduttale NON E CHIARAMENTE RILEVABILE se non sotto forma di DOTTI DILATATI(talvolta DEFORMATI)che risultano RIPIENI DI MATERIALE FRIABILE GRIGIASTRO.(quindi raramente avremo nodulo e la clinica sarà negativa o nel caso del COMEDOCARCINOMA si può riscontrare UNA MAGGIORE CONSISTENZA DEI DOTTI AL TATTO NEL CONTESTO DEL PARENCHIMA DAI QUALI SI PUO SPREMERE MATERIALE SEMISOLIDO SIMILE AI COMEDONI CUTANEI)

ISTOLOGICAMENTE

La neoplasia risulta costituita da CELLULE ABBASTANZA UNIFORMI con NUCLEO IPERCROMICO, SENZA EVIDENTI ATIPIE e con MARGINI CITOPLASMATICI BEN DEFINITI

A seconda delle diverse modalità di crescita si identifica il CARCINOMA PAPILLARE ,CARCINOMA CRIBRIFORME,CARCINOMA SOLIDO e il COMEDOCARCINOMA.

Una possibile storia evolutiva della neoplasia può essere ricostituita a partire da una prima tappa in cui CELLULE NEOPLASTICHE SI RAGGRUPPANO FORMANDO PICCOLI GETTONI CELLULARI SOLIDI O STRUTTURE CAVE AD ARCO ROMANO;l'incremento successivo del numero delle cellule comporta la formazione di  PROPAGINI SIMILPAPILLARI PRIVE DI ASSE STROMALE(CA PAPILLARE NON INFILTRANTE) che si fondono circoscrivendo SPAZI ROTTONDEGGIANTI OTTICAMENTE VUOTI(CA CRIBRIFORME NON INFILRANTE o CARCINOMA CORAZZA) che incrementando successivamente di numero giungono a ZAFFARE COMPLETTAMENTE IL LUME DUTTALE SENZA EVIDENTI SPAZI LIBERI O NECROSI (CA SOLIDO) O CON NECROSI CENTRALE (COMEDOCARCINOMA),il COMEDOCARCINOMA è la forma con più spiccata evolutività verso le forme infiltranti grazie alla MARCATA ATIPIA CELLULARE ED ELEVATO INDICE PROLIFERATIVO.

t CARCINOMA LOBULARE IN SITU(CLIS)

Per DEFINIZIONE è un CARCINOMA CHE ORIGINA DALL'EPITELIO DEL LOBO/LOBULI DELLA GH MAMMARIA che NON SUPERA LA MEMBRANA BASALE DELLA STRUTTURA ENTRO CUI SI SVILUPPA e NON INVADE IL TESSUTO ADIACENTE essendo PRIVA DI CAPACITA METASTATICHE

=>PIU FREQUENTE NELLE DONNE IN PREMENOPAUSA

=>GENERALMENTE LA LESIONE E CLINICAMENTE OCCULTA E VIENE RISCONTRATA OCCASIONALMENTE IN CORSO DI BIOPSIE MAMMARIE PER ALTRE PATOLOGIE BENIGNE CON QUALI SI TROVA SPESSO IN ASSOCIAZIONE-FIBROADENOMI,MASTOPATIA FIBROCISTICA ,CISTI

=>FREQUENTE MULTICENTRICITA E BILATERALITA

=>IL CARCINOMA LOBULARE NON INFILTRANTE NON RAPPRESENTA IN PRATICA UN PRECURSORE DELLA FORMA INFILTRANTE MA UN CAMPANELLO D'ALLARME IN QTO LE DONNE CON CLIS HANNO UN RISCHIO DA 9-12 MAGGIORE DI SVILUPPARE UNA FORMA INFILTRANTE (DI CUI UN TERZO SVILUPPA UN CA. DUTTALE INFLITRANTE!!!!)

MACROSCOPICAMENTE

• L'accrescimento neoplastico intralobulare NON E CHIARAMENTE RILEVABILE se non sotto forma di LOBULI IRREGOLARMENTE AUMENTATI DI VOLUME,DISTESI E GLOBOSI CHE SONO PRIVI DI LUME E ZAFFATI DI CELLULE NEOPLASTICHE .

ISTOLOGICAMENTE

• La neoplasia risulta costituita da CELLULE ROTTONDEGGIANTI APPENNA PIU GRANDI DI QUELLE NORMALI con NUCLEO NORMO-IPERCROMICO,GRANDE RISPETTO AL VOLUME CELLULARE e PICCOLI NUCLEOLI.
• Frequente REPERTO COLLATERALE sono le MICROCALCIFICAZIONI DEI DOTTI IN PROSSIMITA DELL'AREA TUMORALE in cui si possono evidenziare anche ALTERAZIONI DELL'EPITELIO-IPERPLASIE che tuttavia non interferiscono con la prognosi della neoplasia

Il CARCINOMA LOBULARE IN SITU deve essere differenziato dai CARCINOMI DUTTALI CON SECONDARIA INVASIONE DEI LOBULI (CANCERIZZAZIONE DEL LOBULO) che consiste in una DIFFUSIONE NEOPLASTICA CENTRIPETA NEL LOBULO e tale differenziazione è facilitata dalla presenza di FOCOLAI NECROTICI,ATIPIE CELLULARI E NUCLEARI E STRUTTURE PSEUDOGHIANDOLARI NEL CONTESTO DELLA PROLIFERAZIONE NEOPLASTICA

CARCINOMI MAMMARI INVASIVI

CARATTERIZZATO da una PROLIFERAZIONE DI CELLULE MALIGNE CHE SUPERA LA MEMBRANA BASALE DELLE STRUTTURE ENTRO CUI SI SVILUPPA ED HA LA TENDENZA AD INVADERE LE STRUTTURE ADIACENTI E METASTATIZZARE

t CARCINOMA DUTTALE INFILTRATE (CDI)

=>RAPPRESENTA IL 65-80% DI TUTTI I CARCINOMI MAMMARI

=>MULTICENTRICITA (25% DEI CASI)

=>ASPETTO MAMMOGRAFICO-NODULO STELLATO

MACROSCOPICAMENTE

• L'accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di NODULO DI DIAMETRO VARIABILE 1-2 CM (RARAMENTE SUPERA 4-5 CM),MARGINI SPICCULATI, DI CONSISTENZA DURA PER AUMENTO SI STROMA FIBROSO CHE LA NEOPLASIA INDUCE NEL TESSUTO (CARCINOMA SCIRROSO),FISSO ALLA PARETE TORACICA O DETERMINANTE INFOSSAMENTO DELLA CUTE SOVRASTANTE O RETRAZIONE DEL CAPEZZOLO (come testimonianza della sua CRESCITA INFILTRATIVA nei confronti delle strutture circostanti)
• Alla sezione l'ASPETTO MACROSCOPICO è caratteristico e la NEOPLASIA APPARE RETRATTA RISPETTO ALLA SUPERFICIE DI TAGLIO,GRIGIASTRA,DI CONSISTENZA DURA CARTILAGINEA E AL PASSAGGIO DELLA LAMA PRODUCE UN SUONO STRIDENTE e può presentare al centro FOCOLAI PUNTIFORMI O STRIATURE GIALLASTRE DI NECROSI E PICCOLI FOCOLAI CALCIFICI

ISTOLOGICAMENTE

• La neoplasia risulta costituita da CELLULE MALIGNE  DI TIPO DUTTALE AGGREGATE IN STRUTTURE DI TIPO SIMIL-GHIANDOLARI O NIDI SOLIDI O TUBULI E CORDONI CHE SI ANASTOMIZZANO TRA DI LORO E INVADONO LIBERAMENTE LO STROMA.
• Il quadro CITOLOGICO può variare da CELLULE PICCOLE CON NUCLEI ABBASTANZA REGOLARI E MODERATAMENTE IPERCROMICI a CELLULE GRANDI CON NUCLEI IRREGOLARI E FORTEMENTE IPERCROMICI
• L'INVASIONE VASCOLARE,PERINEURALE e la PERMEAZIONE DEI VASI LINFATICI sono spesso BEN EVIDENTI

APPUNTI -il riscontro più freq è quello di cordoni di cellule che superano la membrana basale infiltrando i tessuti circostanti con una forte reazione stromale e a volte anche presenza di fibre elastiche reattive(tess giallastro),non si tratta di un nodulo ben circoscritto ma di un nodulo stellato=maggiore capacità infiltrativi

In base al GRADO DI ATIPIA NUCLEARE E GRADO DIDIFFERENZIAZIONE (FORMAZIONE DI STRUTTURE LOBULARI) il CARCINOMA MAMMARIO INVASIVO va distinto in G1= SCARSAMENTE ,G2=MODERATAMENTE E G3=BEN DIFFERENZIATO-il GRADING è importante perché influisce sulla PROGNOSI .

t CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE(CLI)

=>RAPPRESENTA IL 5-10 % DI TUTTI I  CARCINOMI MAMMARI ED INSORGE PROBABIL -MENTE DALL' EPITELIO DEI DUTTULI TERMINALI DEL LOBULO MAMMARIAO

=>BILATERALITA(20% DEI CASI) E MULTICENTRALITA(50-70% DEI CASI) E PRESENTE IN UNA PERCENTUALE MAGGIORE RISPETTO AL CARCINOMA DUTTALE INFILTRANTE

=>ASPETTOMAMMOGRAFICO-TALLORA POCO SIGNIFICATIVO,ASPETTO DIFFUSO NON NODULARE

MACROSCOPICAMENTE

• L'accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di MASSA(o LESIONE ADDENSATA) A MARGINI INDISTINTI,INFILTRANTE RADIALMENTE IL PARENCHIMA MAMMARIO CIRCOSTANTE (CARCINOMA SCIRROSO)

ISTOLOGICAMENTE

• La neoplasia risulta costituita da CELLULE MALIGNE DISPOSTE IN FILIERE INFILTRANTI-TIPO A FILA INDIANA DISPERSE IN UNO STROMA FIBROSO,si tratta di CELLULE PICCOLE E UNIFORMI PER MORFOLOGIA E INTENSITA DI COLORAZIONE (MONOMORFE) ;in alcuni casi le CELLULE POSSIEDONO VACUOLI CITOPLASMATICI CON MUCINA fino a veri aspetti di CELLULE CON ANELLO CON CASTONE(simulando le CELLULE NEOPLASTICHE GASTRICHE)
• Accanto a questo tipo di crescita possiamo trovare anche CELLULE NEOPLASTICHE CHE SI DISPONGONO IN ANELLI CONCENTRICI ATTORNO AI DOTTI NORMALI RESIDUI (in sezione si ha un IMMAGINE A BERSAGLIO)o CELLULE NEOPLASTICHE CHE FORMANO NIDI SOLIDI E CORDONI DI CELLULE

t CARCINOMA MIDOLLARE

NEOPLASIA BEN CIRCOSCRITTA COSTITUITA DA ELEMENTI POCO DIFFERENZIATI CON SCARSO STROMA ED ABBONDANTE INFILTRATI LINFOCITARIO(RELATIVAMENTE RARA <7% E PIU FREQUENTE NELLE DONNE CON ETA < A 50AA e spesso BRCA1+)

MACROSCOPICAMENTE

• L'accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di NODULO o LESIONE ROTTONDEGGIANTE DI 2-3 CM DI DIAMETRO (talvolta possono formare anche MASSE DI DIAMETRO SUPERIORE A 5CM),di CONSISTENZA SOFFICE CARNOSA(CEDEVOLI ALLA PALPAZIONE perché NON E PRESENTE UNA PRONUNCIATA DESMOPLASIA ovvero la FORMAZIONE DI TESSUTO FIBROSO)

ISTOLOGICAMENTE

• La neoplasia risulta costituita da CELLULE GRANDI con NUCLEI VESCICOLOSI PLEOMORFI che si organizzano in AMPI NIDI/LAMINA SIMIL-SINCIZIALI,accanto ad un INFILTRATO INFIAMMATORIO(MODERATO O COSPIQUO)e SCARSA COMPONENTE FIBROSA STROMALE

NB.la PROGNOSI del CA.MIDOLLARE è LIEVEMENTE MIGLIORE si pensa per la presenza dell'INFILTRATO INFIAMMATORIO (la presenza di qto infiltrato è interpretato da molti autori come un riconoscimento dell'organismo della massa neoplastica che scatena la diffesa immunitaria)

NB.RADIOLOGICAMENTE è POCO DISTINGUIBILE DA UN FIBROADENOMA è qto perché radiologicamente è molto più facile evidenziare una crescita nodulare con aspetto stellato che quello rotondeggiante(c'è bisogno del quadro citologico)

t CARCINOMA MUCINOSO o COLLOIDE

NEOPLASIA CARATTERIZZATA DA AMMASSI DI MUCO EXTRACELLULARE EVIDENTE GIA MACROSCOPICAMENTE;SI TRATTA DI CELLULE NEOPLASTICHE CHE SECERNONO MUCO E LO RIVERSANO ALL'INTERNO DEL LUME FORMANDO AMPI LAGHI DI MUCINA AMORFA ,DEBOLMENTE COLORABILE CHE DISSECA IL TESSUTO CIRCOSTANTE  E DIFFONDE SEGUENDO SPAZI E PIANI DI CLIVAGGIO TISSUTALI(POCO FREQUENTE 2,5% E PIU FREQUENTE IN DONNE POST-MENOPAUSA)

MACROSCOPICAMENTE

• L'accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di NODULO/I BEN CIRCOSCRIT -TO,DI CONSISTENZA MOLLE -VISCHIOSA(può simulare sia clinicamente che alla mammografia una lesione benigna perché la lesione è rotondeggiante ,ben delimitata e con aspetto lobulato),ASPETTO SIMIL GELATINOSO E COLOROTO GRIGIO BLUASTRO

ISTOLOGICAMENTE

• La neoplasia risulta costituita da CELLULE NEOPLASTICHE ISOLATE o AGGREGATE IN PICCOLI NIDI o IN STRUTTURE GHIANDOLARI IMMERSE NELMATERIALE MUCOIDE

NB.ci sono 2 tipi di CELLULE NEOPLASTICHE SECERNENTI MUCINA ovvero quelle che RIVERSANO IL SECRETO NEL LUME e quelle che ACCUMULANO IL SECRETO NEL CITOPLASMA TANTO DA DETERMINARE SPOSTAMENTO DEL NUCLEO=CELLULE AD ANELLO CON CASTONE i tumori secretori che ne derivano hanno però PROGNOSI DIVERSA(migliore nel primo caso perché si tratta di cellule più differenziate e meno infiltranti e peggiore nel secondo caso)

NB. Questo tipo di carcinoma CRESCE LENTAMENTE E RARAMENTE DA METASTASI LINFONODALI;può essere riscontrato inoltre nella FORMA PURA o ASS A CARCINOMA DUTTALE INVASIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

t CARCINOMA TUBULARE

NEOPLASIA ALTAMENTE DIFFERENZIATA COSTITUITA DA ELEMENTI MONOMORFI DISPOSTI IN TUBULI BEN DELINITATI E TIPICAMENTE MONOSTRATIFICATI CIRCONDATI DA ABBON -DANTE STROMA FIBROSO(RARO <2%  , FREQUENTE NELL'ETA MEDIANA 40AA)

MACROSCOPICAMENTE

• L'accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di LESIONE STELLATA DI PICCOLE DIMENSIONI A LOCALIZZAZIONE PERIFERICA O SUBAREOLARE (cosi viene vista anche dalla MAMMOGRAFIA)

ISTOLOGICAMENTE

• La neoplasia risulta costituita da CELLULE BEN DIFFERENZIATE MONOMORFE tanto che a volte possono essere scambiate per cellule benigne e che POSSIEDONO RECETTORI ORMONALI (95% )

NB. un elemento utile nella DIAGNOSI DIFFERENZIALE tra CARCINOMA e ALTRE PATOLOGIE

è l'ASSENZA DELLE CELLULE MIOEPITELIALI a livello del dotto.

NB.affinché la lesione sia inquadrata come CARCINOMA TUBULARE tutta la lesione deve presentare questo tipo di crescita che lo differenzia dal NAS in cui ci sono zone miste.

NB. di solito si tratta di NEOPLASIE CON PROGNOSI BUONA a parte ALCUNI RARI CASI FATALI ANCHE AL 1° STADIO

t CARCINOMA PAPILLIFERO

NEOPLASIA CARATTERIZZATA DA STRUTTURE PAPILLARI PRESENTI ANCHE  NELLE METASTASI (CARCINOMA TIROIDEO) E CON FREQUENTI FOCOLAI DI CARCINOMA PAPILLARE INTRADUTTALE(RARO 1-2% E SI PRESENTA PIU FREQUENTEMENTE IN ETA AVANZATA)

MACROSCOPICAMENTE

• L'accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di NODULO ROTTONDEGGIANTE CIRCOSCRITTO,SPESSO RETROAREOLARE (50%) e TALORA INTRACISTICO

ISTOLOGICAMENTE

• La neoplasia risulta costituita da CELLULE NEOPLASTICHE CHE FORMANO STRUTTURE PAPILLARI che vengono mantenute anche quando danno METASTASI.

NB.1/3 delle pazienti presenta clinicamente SECREZIONE EMATICA (non sempre correla con tumore maligno ma che implica la necessità di indagini più accurate)

NB. un CARCINOMA PAPILLARE va in DIAGNOSI DIFFERENZIALE con un PAPILLOMA

NB. di fronte ad una NEOPLASIA PAPILLARE il primo momento dell'indagine deve stabilire se si tratta di una NEOPLASIA MALIGNA o una NEOPLASIA BENIGNA e nel caso in cui troviamo un PAPILLOMA stabilire se è UNICO o se si tratta di una PAPILLOMATOSI

t CARCINOMA ADENOIDO-CISTICO(CILINDROMA)

NEOPLASIA MOLTO RARA (0,1%) CHE SI PRESENTA PIU FREQUENTEMENTE NELLA FASCIA 53-63 ANNI(RANGE 25-80AA) IN FORMA PURA O ASSOCIATO AD ALTRI ISTOTIPI NELLA MAMMELLA CONTROLATERALE E PIU RARAMENTE NELL'OMOLATERALE

Le LESIONI SONO PICCOLE MA PALPABILI ;possibile DISCREPANZA TRA ESAME CLINICO -POSITIVO ed ESAME MAMMOGRAFICO-NEGATIVO.

t CARCINOMA APOCRINO (ONCOCITOMA)

NEOPLASIA COSTITUITA PREVALENTEMENTE DA CELLULE CON ABBODANTE CITOPLASMA EOSINOFILO CHE RICORDA GLI ELEMENT DUTTALI IN METAPLASIA APOCRINA(RARO<1% POTENDOSI PRESENTARE PERO A QUALSIASI ETA 18-90AA).

MACROSCOPICAMENTE l'accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di MASSA A LIMITI DEFINITI O IRREGOLARI con QUADRO MAMMOGRAFICO ASPECIFICO.

t CARCINOMA METAPLASTICO

ADENOCARCINOMA IN CUI UNA PARTE O TUTTO L'EPITELIO CARCINOMATOSO E COSTITUITO DA UNA PROLIFERAZIONE DI TIPO NON GHIANDOLARE-SQUAMOSO O PSEUDOSARCOMATOSO(RARO <5%)

MACROSCOPICAMENTE

• L'accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di  NODULO PALPABILE CIRCOSCRITTO,NON MOBILE A RAPIDA CRESCITA

ISTOLOGICAMENTE

• La NEOPLASIA può assumere ASPETTI ISTOLOGICI SQUAMOSI ,FUSATI ,CONDROIDI ,OSTEOIDI,MISTI.

Questo tipo di carcinoma va in DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON NEOPLASIE SECONDARIE DELLA MAMMELLA;tuttavia bisogna ricordarsi che la MAMMELLA E RARAMENTE SEDE DI METASTASI(sia per quanto riguarda la mammella femminile che maschile) e che eventuali dubbi vanno chiariti attraverso IMMUNOISTOCHIMICA

NB.il carcinoma della prostata trattato con estrogeni può portare ad un aumento di volume della ghiandola mammaria che essendo maggiormente irrorata può essere a volte sede di metastasi di questo tipo di tumore

t MALATTIA DI PAGET DEL CAPEZZOLO

E UN PARTICOLARE TIPO DI CARCINOMA DUTTALE CHE INSORGE NEI DOTTI ESCRETORI PRINCIPALI E INTERESSA LA CUTE DEL CAPEZZOLO E DELL'AREOLA CON UNA PECULLIARE MODALITA DI DIFFUSIONE INTRAEPITELIALE

Le LESIONI CUTANEE sono pressoché invariabilmente ASSOCIATE ad un sottostante CARCINOMA DUTTALE IN SITU o più raramente ad un CARCINOMA INVASIVO.

=>FORMA NEOPLASTICA RARA 1-2% DI TUTTI ICARCINOMI MAMMARI

=>NEL 50% DEI CASI SI ASSOCIA A MASSA O NODULO SOTTOSTANTE PALPABILE

MACROSCOPICAMENTE

• La LESIONE consiste nella ULCERAZIONE E FISSURAZIONE DELLA CUTE DEL CAPEZZOLO da cui spesso fuoriesce una SECREZIONE SIEROSA (inizialmente) o EMORRAGICA (in fase avanzata)-talvolta anche TOTALE ULCERAZIONE DEL CAPEZZOLO
• Nel TESSUTO CIRCOSTANTE si osserva EDEMA ED IPEREMIA INFIAMMATORIA

ISTOLOGICAMENTE

• La neoplasia risulta costituita da CELLULE DI PAGET ovvero CELLULE CHIARI E AMPIE all'interno dell'EPIDERMIDE DEL CAPEZZOLO e nelle MASSA/NODULO sottostante da CELLULE NEOPLASTICHE CON USUALI ASPETTI MORFOLOGICI DELCARCINOMA DUTTALE

NB.la PROGNOSI dipende essenzialmente dalle CARATTERISTICHE ed ESTENSIONE del CARCINOMA DUTTALE SOTTOSTANTE.

NB.una MALATTIA DI PAGET la troviamo anche a livello della VULVA

ASPETTI COMUNI A TUTTI I CARCINOMI INFILTRANTI

DIFFUSIONE TUMORALE

PER CONTINUITA=>ovvero la DIFFUSIONE LOCALE NEL CONTESTO DELLA GHIANDOLA MAMMARIA che trattandosi di LESIONI A FOCOLAIO può avvenire PROGRES -SIVAMENTE IN TUTTE LE DIREZIONI;la DIFFUSIONE PER CONTINUITA può a volte essere evidenziata clinicamente in qto per es . l'INFILTRAZIONE DEI DOTTI GALATTOFORI possono dare RETRAZIONE o DEVIAZIONE DEL CAPEZZOLO;'INFILTRAZIONE DEI LEGAMENTI DI COOPER possono dare RETRAZIONE CUTANEA SOPRA IL NODULO;l'INFILTRAZIONE ESTESA DELLA RETE LINFATICA può dare ARROSSAMENTO,SENSO DI TENSIONE E AUMENTO DI VOLUME DELLA MAMMELLA NELLA SUA TOTALITA-CARCINOMA INFIAMMATORIO(indica un esteso coinvolgimento della rete linfatica dermica che è associato ad un'alta incidenza di metastasi)

PER CONTIGUITA

1)VERSO LA SUPERFICIE qdi CUTE (DERMA,EPIDERMIDE)=>INFOSSAMENTI,RETRAZIONE CUTANEA,PELLE A BUCCIA D'ARANCIA(per LINFEDEMA da BLOCCO DRENAGGIO LINFATICO)

2)VERSO LA PROFONDITA qdi M.PETTORALE,PARETE OSTEO-MUSCOLARE,PLEURA (da cui la possibilità di DIFFUSIONE PER VIA ENDOCELOMATICA)

PER VIA LINFATICA che avviene precocemente ed interessa i LINFONODI REGIONALI

1)LINFONO DI ASCELLARI OMOLATERALI di 1° LIVELLO (ASCELLA INFERIORE) che sono i LINFONODI LATERALI RISPETTO IL MARGINE LATERALE DEL M.PICCOLO PETTORALE;di

2° LIVELLO(ASCELLA MEDIA) che sono i LINFONODI SITUATI TRA IL MARGINE LATERALE E MEDIALE DEL M. PICCOLO PETTORALE E I LINFONODI INTRAPETTORALI DI RATTERO;di

3° LIVELLO (APICE ASCELLA) che sono i LINFONODI MEDIALI RISPETTO AL MARGINE MEDIALE DEL M. PICCOLO PETTORALE e i LINFONODI SOTTOCLAVICOLARI E INFRACLAVI -COLARI

2) LINFONODI MAMMARI INTERNI OMOLATERLARI che sono i LINFONODI SITUATI NEGLI SPAZI INTERCOSTALI LUNGO IL BORDO DELLO STERNO SULLA FACCIA ENDOTORACICA

Ogni altra METASTATIZZAZIONE LINFONODALE è codificata come METASTASI A DISTANZA inclusi i LINFONODI SOVRACLAVEARI,CERVICALI e MAMMARI INTERNI CONTROLATERALI.

NB:la DIFFUSIONE VERSO I LINFONODI DEL CAVO ASCELLARE rimane cmq la VIA PREFERITA DELLE METASTASI LINFONODALI tanto che CARCINOMI MAMMARI CHE COINVOLGONO IL QUADRANTE ESTERNO danno METASTASI solo i LINFONODI DEL CAVO ASCELLARE nel 50% dei casi e nel 15% dei casi anche ai LINFONODI MAMMARI INTERNI mentre i CARCINOMI MAMMARI CHE COINVOLGONO IL QUADRANTE INTERNO danno METASTASI solo ai LINFONODI DEL CAVO ASCELLARE nel 25% dei casi e nel 40% dei casi anche ai LINFONODI MAMMARI INTERNI;i LINFONODI SOPRACLAVICOLARI sono la 3° SEDE PREFERENZIALE DI METASTASI

PER VIA EMATICA che avviene prevalentemente a carico POLMONI ,OSSA ,FEGATO,GH SURRENALI ED ENCEFALO

CLASSIFICAZIONE TNM

T-DIMENSIONI DEL TUMORE

T0-TUMORE PRIMITIVO NON EVIDENZIABILE

Tis CARCINOMA IN SITU(DUTTALE o LOBULARE,MALATTIA DI PAGET DEL CAPEZZOLO SENZA CHE SIA EVIDENZIABILE IL TUMORE

T1-TUMORE DI Ø INFERIORE A 2 CM (a-0.1-0-5CM;b-0,5-1CM;c-1-2CM)

T2-TUMORE DI Ø SUPERIORE A 2 CM E INFERIORE A 5 CM

T3-TUMORE DI Ø SUPERIORE A 5 CM

T4-TUMORE DI QUALSIASI DIMENSIONE CON ESTENSIONE DIRETTA ALLA PARETE TORACICA (COSTE,M.INTERCOSTALI,M. DENTATO ANTERIORE MA NON M.PETTORALI);ALLA CUTE (EDEMA INCLUSA LA PELLE A BUCCIA D'ARANCIA,ULCERAZIONI)

N-LINFONODI REGIONALI

N0-LINFONODI REGIONALI LIEBERI DA METASTASI

N1-METASTASI NEI LINFONODI ASCELLARI OMOLATERALI MOBILI

N2-METASTASI NEI LINFONODI ASCELLARI OMOLATERALI FISSI TRA DI LORO O AD ALTRE STRUTTURE

N3-METASTASI AI LINFONODI MAMMARI INTERNI OMOLATERALI

M-METASTASI A DISTANZA

M0-METASTASI A DISTANZA ASSENTI

M1-METASTASI A DISTANZA PRESENTI

STADIAZZIONE

TUMORI NON INVASIVI

STADIO 0-CARCINOMA DUTTALE O LOBULARE IN SITU(SOPRAVVIVENZA A 5AA 92%)

TUMORI INVASIVI

STADIO 1-TUMORE DI DIAMETRO < 2 CM SENZA METASTASI LINFONODALI E A DISTANZA(SOPRAVVIVENZA A 5AA 87%)

STADIO 2-TUMORE DI DIAMETRO >2 CM MA < 5CM CON METASTASI LINFONODALI ASCELLARI ,MOBILI ALLA PALPAZIONE E SENZA METASTASI A DISTANZA O TUMORE CON DIAMETRO> 5 CM SENZA METASTASI LINFONODALI E A DISTANZA(SOPRAVVIVENZA A 5AA 75%)

STADIO 3-TUMORE DI QUALSIASI DIMENSIONE CHE CLINICAMENTE MANIFESTA INTERESSAMENTO CUTANEO,FISSITA ALLA PARETE TORACICA E/O MUSCOLI PETTORALI METASTASI LINFONODALI PALPABILI MA SENZA METASTASI A DISTANZA(SOPRAVVIVENZA A 5AA 46%)

STADIO 4-METASTASI A DISTANZA(SOPRAVVIVENZA A 5AA 13%)

Dal punto di vista CLINICO il CARCINOMA MAMMARIO può essere ASINTOMATICO o SINTOMATICO

Dal punto di vista DIAGNOSTICO oltre al ANAMNESI ED ESAME OBBIETTIVO (ISPEZIONE, PALPAZIONE)sono indispensabili una serie di ESAMI STRUMENTALI

w1° LIVELLLO=>MAMMOGRAFIA ed ECOGRAFIA(MEDICO DI BASE)

w2° LIVELLO=>ESAME ISTOLOGICO /CITOLOGICO- AGOASPIRATO,BIOPSIA CHIRURGICA (CENTRI SPECIALIZZATI)

w3° LIVELLO=>RMN,SCINTIGRAFIA MAMMARIA(quest'ultima viene usata solo in pochi centri)

MAMMOGRAFIA ha un ALTA SENSIBILITA (80-90%) e PERMETTE DI ESPLORARE TUTTA LA GHIANDOLA MAMMARIA;l'IDENTIFICAZIONE DELLA LESIONE E POSSIBILE GRAZIE ALLA MAGGIORE DENSITA DEL TESSUTO TUMORALE RISPETTO AL PARENCHIMA CIRCOSTANTE (qto vale per lo più per le donne in post-menopausa nelle quali la gh mammaria è prevalentemente costituita da tessuto adiposo) E GRAZIE ALLA PRESENZA DI MICROCALCIFICAZIONI;

!!!FALSI+ 11% VS FALSI- 6% X USO DI APPARECCHIATURE NON IDONEE,NON PERFETTA ESECUZIONE METODOLOGICA,INTERPRETAZIONE ERRATA O PERCHE IL TUMORE NON SI RENDE EVIDENZIABILE A CAUSA DELLA SUA PARTICOLARE STRUTTURA O A CAUSA DEL CONTESTO MORFOSTRUTTURALE ENTRO QUALE SI SVILUPPA

ECOGRAFIA non è complementare alla MAMMOGRAFIA in qto NON PERMETTE LO STUDIO GLOBALE DELLA GHIANDOLA MAMMARIA;IDENTIFICA LESIONI PIU GRANDI DI DIAMETRO >1-2CM E MICROCALCIFICAZIONI ESSENDO UTILE SOPRATTUTTO PER LO STUDIO DELLA PATOLOGIA BENIGNA (CISTI RILEVATA CLINICAMENTE)

AGOSAPIRATO SOTTO GUIDA ECO/MAMMOGRAFICA ha un ALTA SENSIBILITA e SPECIFICITA(90-99%) MA HA COME LIMITI IL FATTO CHE SI TRATTA DI UN ESAME CITOLOGICO CHE NON CI PEMETTE DI DISTINGUERE TRA FORMA IN SITU E FORMA INFILTRANTE ;i POSSIBILI RISULTATI SONO  wREPERTO INADEGUATO

w REPERTO NEGATIVO PER CELLULE TUMORALI

w LESIONE SICURAMENTE BENIGNA

wLESIONE PROBABILMENTE BENIGNA

FARE BIOPSIA !!! wLESIONE PROBABILMENTE MALIGNA

wLESIONE SICURAMENTE MALIGNA

RMN che però viene poco usata per la sua scarsa disponibilità nei centri ospedalieri;tuttavia il suo utilizza è particolarmente indicato in caso di DONNE CON RISCHIO GENETICO, RICERCA DI NODULI OCCULTI,RICERCA DI MULTICENTRICITA,DONNE CON PROTESI MAMMARIE,CASI DUBBI ALL'ECOGRAFIA/MAMMOGRAFIA

Nel caso in cui si ha una DIAGNOSI DI CARCINOMA MAMMARIO si devo fare una serie di esami per la STADIAZZIONE DEL TUMORE come RX TORACE,ECOGRAFIA ADDOMINO-PELVICA,SCINTIGRAFIA OSSEA,EV TC TOTAL BODY nonché ESAMI DI FUNZIONALITA EPATICA

TERAPIA(LINEE GENERALI)

La scelta della TERAPIA deve essere fatta in base al TIPO E STADIO DEL TUMORE nonché in rapporto al fatto che la neoplasia è FOCALE , MULTIFOCALE (+FOCI NELLO STESSO QUADRANTE) O MULTICENTRICA(+FOCI IN QUADRANTI DIVERSI)

TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA (QUADRANTECTOMIA) O DEMOLITIVA (MASECTOMIA SEC MADDEN O HOLSTED) +/- DISSEZIONE ASCELLARE COMPLETA IN BASE ALLA POSITIVITA O MENO DEL LINFONODO SENTINELLA

NOTA:IL LINFONODO SENTINELLA E IL LINFONODO CHE PER PRIMA RICEVE LA LINFA DALL'AREA IN CUI E SITUATOIL TUMORE PROMITIVO;1GG PRIMA DELL'INTERVENTO UNA PICCOLA QUANTITA DI TRACCIANTE RADIOATTIVO VIENE INIETATO AL DI SOTTO DEL DERMA O ALL'INTERNO DEL PARENCHIMA VICINO AL TUMORE;QTO TRACCIANTE MIGRANDO NEI CAPILLARI LINFATICI RAGGIUNGE E VIENE IN CONTATTO CON IL PRIMO LINFONODO CHE VIENE IDENTIFICATO ATTRAVERSO IMMAGINI LINFOSCINTIGRAFICHE OTTENUTE DOPO 15',30',60',180' (GEN 30') DOPO L'INOCULAZIONE.DURANTE L'INTERVENTO L'IDENTIFICAZIONE E L'ASPORTAZIONE DEL LINFONODO SENTINELLA AVVIENE MEDIANTE L'UTILIZZO DI UNA SONDA X CHIRURGIA RADIOGUIDATA CIOE UN PICCOLO CILINDRO METALLICO CAPACE DI CAPTARE I SEGNALI EMESSI DAL LINFONODO SENTINELLA E TRADURLI SIA IN UN SEGNALE ACUSTICO CHE IN UNA SCALA NUMERICA EVIDENZIABILE SU UN DISPLAY DIGITALE;TALE LINFONODO VIENE RIMOSSO ES INVIATO ALL'ESAME ISTOLOGICO INTRAOPERATORIO(OTTENENDO 60 SEZIONI COLORATE CON EMATOSSINA -EOSINA O ATTRAVERSO IMMUNOISTOCHIMICA SI HA IN 30-40' LA RISPOSTA)

RADIOTERAPIA,CHEMIOTERAPIA E ORMONOTERAPIA(TAMOXIFENE)

PROGNOSI-LA SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI E DEL 80% PER STADIO1,65% PER STADIO 2,40% PER STADIO 3 E 10% PER LO STADIO 4;E NECESSARIO SOTTOLINEARE CHE LE RECIDIVE POSSONO COMPARIRE ANCHE TARDIVAMENTE FINO A 10ANNI DOPO IL TUMORE PRIMITIVO MA PER OGNI ANNI CHE PASSA SENZA MALATTIA LA PROBABILITA DI RECIDIVE DIMINUISCE PROGRESSIVAMENTE