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Patologia del cristallino




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Patologia del cristallino

Si distinguono in:

Ø     Anomalie della trasparenza




Ø     Anomalie di forma e/o posizione

La più frequente patologia a carico del cristallino è la cataratta, che rientra nella categoria delle anomalie della trasparenza.

Classificazione della cataratta

La cataratta è classificata in base ai seguenti parametri:

Ø     Etiologia

Ø     Morfologia

Ø     Maturità

Ø     Età di insorgenza

Epidemiologia

Nei Paesi meno industrializzati come Africa, Asia, America Latina la cataratta è di gran lunga la maggiore causa di cecità (AV<1/20).

Si stima che circa 12-15 milioni di individui, per la maggior parte residenti nelle aree sopra citate siano ciechi a causa della cataratta.

Nei Paesi più industrializzati è la seconda causa di cecità legale dopo la retinopatia diabetica.

Studi epidemiologici sulla cataratta senile sono ormai numerosi e sempre più frequenti in letteratura. Purtroppo i dati raccolti sono talora difficilmente confrontabili, a causa delle differenze esistenti nelle metodologie diagnostiche e classificative utilizzate, che influiscono notevolmente sui risultati dello studio, per quanto statisticamente corretto esso sia.

Classificazione etiologica della cataratta

Ø     Cataratta senile

§       Sottocapsulare

§       Nucleare

§       Corticale

Ø     Cataratta traumatica

§       Ferita perforante bulbare

§       Contusione bulbare

§       Radiazioni infrarosse e ionizzanti

§       Shock elettrico

Ø     Cataratta metabolica

§       Diabete

§       Ipoglicemia

§       Galattosemia

§       Malattia di Fabry

§       Malattia di Wilson

Ø     Cataratta tossica

§       Steroidi

§       Clorpromazina

§       Amiodarone

§       Miotici

Ø     Cataratta secondaria (complicata)

§       Uveite anteriore

§       Malattie ereditarie retiniche e vitreoretiniche

§       Miopia elevata

Ø     Cataratta secondaria ad infezioni materne

§       Rosolia

§       Toxoplasmosi

§       Malattia da Citomegalovirus

Ø     Altre cataratte

§       Farmaci in gravidanza

§       Sindrome di Down

§       Sindrome di Werner

§       Distrofia miotonia

§       Cataratta ereditaria

Classificazione morfologica della cataratta

Ø     Capsulare

Ø     Sottocapsulare

Ø     Nucleare

Ø     Corticale

Ø     Lamellare

Ø     Suturale

Altri parametri di classificazione

Maturità

Ø     Cataratta immatura



Ø     Cataratta matura

Ø     Cataratta intumescente

Ø     Cataratta ipermatura

Ø     Cataratta morgagnana

Età di insorgenza

Ø     Congenita

Ø     Infantile

Ø     Giovanile

Ø     Presenile

Ø     Senile

Il tipo di cataratta più frequente in assoluto è la cataratta senile nucleare

Cataratta infantile

ANAMNESI FAMILIARE:

Ricerca delle possibili cause (infezioni o assunzione di farmaci in gravidanza, cat. ereditaria )

ESAME CLINICO OCULARE:

Interessamento mono o bilaterale, densità e morfologia della cataratta, patologie associate a carico del segmento ant. e post. (opacità corneali, microftalmo, glaucoma, vitreo primario iperplastico persistente, corioretinite, retinopatia rubeolica), funzione visiva (presenza o meno di fissazione centrale, nistagmo, strabismo)

ESAME CLINICO GENERALE:

Va posta particolare attenzione alle patologie associate (rosolia, difetti metabolici o biochimici, ritardo mentale)

CATARATTA INFANTILE INDICAZIONI CHIRURGICHE

Ø     Cataratta bilaterale avanzata →   intervento entro poche settimane dalla nascita

Ø     Cataratta bilaterale immatura     intervento procrastinato in base all’acuità visiva

Ø     Cataratta monolaterale   sia la cataratta matura che un’afachia monolaterale non corretta favoriscono l’insorgenza di AMBLIOPIA e devono essere prontamente corrette

CAT. INFANTILE: TECNICHE CHIRURGICHE

Ø     ASPIRAZIONE SEMPLICE : mediante 2 cannule o 1 cannula unica per infusione-aspirazione

Ø     LENSECTOMIA: l’intero cristallino, comprese le capsule ant. e post., veniva rimosso con gli strumenti da vitrectomia. Questa tecnica sostituiva l’aspirazione semplice e poteva avvenire o tramite un’incisione limbare o via pars plana. La lensectomia non è più utilizzata e comunque mai nell’anziano. Oggi è utilizzata solo in caso di cataratta morbida del bambino

Ø     FACOASPIRAZIONE: attuale tecnica chirurgica di scelta. Il sacco capsulare viene lasciato in situ.

CORREZIONE dell’AFACHIA

NON SI PUÒ IMPIANTARE UNA IOL (lente intraoculare) subito a causa del futuro accrescimento del bulbo oculare.

Cat. Bilaterale Correzione con lenti a tempiale e successivo impianto secondario di IOL a 6-7 anni

Cat. Monolaterale → Lente a contatto corneale → Ambliopia!

Cataratta nell’adulto

L’estrazione della cataratta è dettata da:

Ø     Miglioramento dell’acuità visiva

Ø     Indicazioni mediche (glaucoma facolitico, glaucoma da chiusura d’angolo, pat. retinica non trattabile per l’opacità dei mezzi etc..)

Ø     Indicazioni estetiche essenziali:

§       Anamnesi generale e oculare

§       Esame clinico del paziente (acuità visiva, esame biomicroscopico con lampada a fessura)

TECNICHE CHIRURGICHE

ESTRAZIONE INTRACAPSULARE

L’intero cristallino è rimosso con un criodo.

Numerosi svantaggi: impossibilità di impianto in camera post. per l’assenza della capsula post., maggiore incidenza di complicanze per perdita di vitreo e di rotture o distacchi retinici. La correzione veniva fatta mediante lente a tempiale

ESTRAZIONE EXTRACAPSULARE

La capsula posteriore è lasciata in situ con conseguente impianto in camera posteriore di un cristallino artificiale.

Svantaggi: più difficile da eseguire e quindi elevata incidenza di complicanze, opacizzazione della capsula post. in molti casi e necessità di un trattamento YAG-laser

FACOEMULSIFICAZIONE:

E’ la tecnica chirurgica attualmente utilizzata. Un ago cavo di titanio, attivato da un meccanismo ad ultrasuoni, vibra lungo l’asse longitudinale emulsionando la sostanza cortico-nucleare che viene aspirata dal sacco capsulare, che rimane dunque in situ.

FACOEMULSIFICAZIONE

Vantaggi

Ø     taglio piccolo

Ø     cicatrizzazione più breve

Ø     minore astigmatismo

Ø     stabilizzazzione più rapida dello stato refrattivo

Svantaggi

Ø     maggior incidenza di complicanze

Ø     durante l’apprendimento

Ø     possibilità che nucleo-corteccia e vitreo si mescolino con difficoltà  nell’aspirazione

Ø     rischio di danno all’iride

Ø     impossibilità di utilizzo in caso di sclerosi nucleare avanzata

Ø     costo dell’attrezzatura



COMPLICANZE

Preoperatorie

        Scarsa collaborazione del paziente

        Scarsa dilatazione pupillare

        Patologie corneali

        Pseudoesfoliatio

        Miopia elevata e lassità zonulare

        Sinechie anteriori e posteriori

        Camera anteriore bassa

         Perforazione retinica da iniezione retrobulbare

Intraoperatorie

Rottura della capsula

Rottura della capsula con perdita di vitreo:

        Distorsione pupillare

        Prolasso irideo

        Sdr da contatto vitreale

        Uveite

        Distacco retinico

        Edema maculare cistoide cronico

Estrazione incompleta della cataratta

Lussazione del cristallino o di suoi frammenti in camera vitrea

Complicanze emorragiche coroideali: Emorragia espulsiva

                                                             Distacco di coroide emorragico

Postoperatorie precoci

        INFEZIONI (da 1 a 3 casi su mille)

        Prolasso irideo

        Cheratopatia striata e complicanze corneali

        Pervietà della ferita

        Ipoema

        Blocco pupillare

        Ptosi palpebrale

        Astigmatismo elevato

        Ipertono,Ipotono

Postoperatorie Tardive

        Opacizzazione della capsula posteriore (da 10 a 35%). Dipende soprattutto dal materiale del cristallino artificiale

        Edema maculare cistoide (Sdr di Irvine-Gass)

        Distacco retinico

        Epitelizzazione

        Bozza filtrante

        Sindrome da contatto vitreale

        Sindrome da prolasso vitreale

        Sindrome “UGH”

        Sindrome del tramonto, IOL lussata in camera vitrea

Anomalie di posizione del cristallino

Ectopia lentis (dislocazione del cristallino)

A.  EREDOFAMILIARE

1. Sindrome di Marfan : e’ presente nell’ 80 % dei casi una dislocazione verso l’ alto, bilaterale, simmetrica e non progressiva del cristallino. In alcuni casi il cristallino e’anche piccolo e sferico (microsferofachia)

2. Sindrome di Weill-Marchesani: la microsferofachia e’ il carattere principale; una dislocazione verso il basso può  verificarsi tra i 10 e i 25 anni di età

3. Omocistinuria: dislocazione verso il basso del cristallino, con perdita dell’ accomodazione per danno zonulare

4. Iperlisinemia: è presente microsferofachia

5. Ectopia lentis familiare: non è associata a difetti sistemici.

6. Aniridia: a volte è associata ad ectopia lentis

B.  ACQUISITA

1.Trauma: È la causa più comune

2.Macroftalmo: dovuto a miopia elevata o buftalmo

3.Tumori uveali anteriori

4. Ciclite cronica

5. Cataratta ipermatura

6. Sifilide

Anomalia di forma del cristallino (sono rare)

1. COLOBOMA: può essere associato a quello irideo e coroideale

2. LENTICONO ANTERIORE: deformazione conica anteriore della porzione centrale, di diametro 3-4 mm

3. LENTICONO POSTERIORE: rara anomalia del periodo neonatale o infantile ; protuberanza circolare o ovale della zona assiale posteriore , di 2-7 mm di diametro

4. LENTIGLOBO: deformazione emisferica generalizzata

5. MICROFACHIA: diametro inferiore alla norma; reperto isolato o in pz con sindr. di LOWE

6. MICROSFEROFACHIA: piccolo e sferico, si riscontra nelle sindr. di MARFAN, WEILL-MARCHESANI, IPERLISINEMIA

 

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