Patologia collo dell'utero

Patologia collo dell'utero

patologia infiammatoria-cerviciti

diplasie epiteliali del collo uterino

patologia neoplastica benigna-polipi cervicali

xpatologia neoplastica maligna-carcinoma della cervice uterina

cerviciti

le flogosi della cervice uterina sono piu freq delle flogosi dell'endometrio in dipendenza a diversi fattori predisponenti:lesioni traumatiche da parto, piccole abbrasioni intervenute in occasione a rapporti sessuali, ectropion della mucosa cervicale;non solo ma durante il periodo riproduttivo la produzione di estrogeno da parte dell'ovaio stimola la maturazione dell'epitelio squamoso cervicale e vaginale che si traduce nella capacita di formare glicogeno;questo accumulandosi nella cellula costituisce il substrato di crescita per diversi agenti patogeni che alterano il ph vaginale

=>gen si tratta di flogosi banali sostenute dalla comune flora vaginale

=>piu rare cervicite tubercolare,erpetica,gonococcica

cerviciti acute

macroscopicamente

• mucosa cervicale e arrosata ed edematosa e appare ricoperta da abbondante secreto purulento che defluisce dall'orifizio esterno

istologicamente

• domina la congestione vasale e l'infiltrazione granulocitaria della lamina propria e anche nel lume dilatato delle ghiandole che presentano segni di iperattivita mucipara

cerviciti croniche

macroscopicamente

• mucosa cervicale e arrossata e granulleggiante e spesso sede specie in prossimita dell'orifizio uterino esterno di ulcerazioni superficiali,sono frequenti le citi da ritenzione delle ghiandole cervicali(sulla mucosa endocervice) -cisti di naboth (citi dovute alla chiusura dello sbocco delle ghiandole da parte dell'epitelio che cresce in eccesso)

istologicamente

• prevale l'infiltrato linfoplasmacellulare diffuso o a focolaio del connettivo sottostante l'epitelio pavimentoso della portio o quello cilindrico dell'endocervice
• nelle esocerviciti l'epitelio pavimentoso spesso si ispessiscee puo andare incontro a fenomeni di iperacantosi,paracheratosi e franca cheratizzazione fino a leucoplachia

patologia neoplastica benigna della cervice

polipi cervicali

ttumori fibroepiteliali benigni che originano della mucosa del collo uterino

=>tumori benigni di frequente riscontro 2-5% delle donne adulte

=>gen traggono origine dal canale cervicale ma a causa del loro peduncolo spesso lungo e sottile possono protudere nell'orifizio uterino esterno e sporgere in vagina

macroscopicamente

• l'accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di neoformazioni sessili o peduncolate,di dimensioni variabili da pochi mm a qualche cm,consistenza molle e superficie liscia

istologicamente

risulta costituito da un asse connetivo fibroso o fibromixomatoso, contenente piu o meno numerose ghiandole di tipo cervicale, muco -secerneti spesso dilatate cisticamente

l'epitelio di rivestimento e cilindrico semplice muciparo o se i polipi derivano dalla zona di transizione in parte cilindrico e in parte pavimentoso pluristratificato

stravasi emorragici ed infiltrati flogistici in prevalenza costituiti da plasmacellule possono essere presenti negli strati superficiali delle formazioni poliposiche

secondo il prevalere del caratteri istologico possiamo distinguere

polipi mucosi semplice nei quali le varie parti della mucosa cervicale sono regolarmente rappresentati

polipi ghiandolari ricchi di ghiandole spesso cisticamente dilatate

polipi angiomatosi ricchi di vasi sanguigni congesti ed estasici

prognosi buona in quanto la trasformazione maligna dei polipi cervicali nel senso carcinomatoso e ecczionale (0,4%)

displasie epiteliali del corpo uterino

tsotto questo termine vengono raggruppate tutte le alterazioni del processo di differenziazione sia dell'epitelio squamoso della esocervicale sia delle zone di metaplasia squamosa endocervicale che mostrano le caratteristiche dell'atipia cellulare e citoarchitettonica ma non possono essere classificate come carcinoma in situ

epitelio normale a displasia a cancro

"qualsiasi lesione meno del cancro

sono escluse le anomalie di differenziazione dell'epitelio che decorrono

senza segni di atipia cellulare=leucoplachia

iperplasia o l'iperattivita delle cellule basali che puo

osservarsi sia a livello del ep pavimentoso della portio sia nell'

ep squamoso da metalasia dell'epitelio cilindrico ed e caratt da

un aumento numerico delle cellule basali rispetto agli strati

superiori ma che conservano la normale struttura.

le displasie dell'epitelio cervicale compaiono gen. a livello della giunzione squamo-colonnare in conseguenza a stimoli irritativi cronici o stimoli ormonali (es.gravidanza) e vengono suddivise in base al grado di atipia cellulare e del disordine architetturale dell'epitelio in

displasia lieve caratterizzata da

• cellularita marcata a livello dello strato basale (meno rilevante di quella che si registra nella displasia grave)ma gen ordinata
• stratificazione normale con strato basale iperattivo ma ben distinto

cost da cellule con nucleo ipercromico ,regolare

• mitosi sono poco numerose e presenti a livello delle cellule basali
• atipie cellulari e nucleari sono incostanti
• membrana basale e integra

nel 75% dei casi la displasia lieve regredisce spontaneamente mentre nel 25% dei casi permane o progredisce(vedremo che se la turba comincia a coinvolgere i strati piu alti gli elementi degli strati profondi vengono a trovarsi piu in alto

displasia grave caratterizzata da

• cellularita molto marcata a livello dello strato basale e decresce dallo strato basale alla superficie
• stratificazione e ancora conservata e le cellule sono disposte su 3strati strato profondo cost da cellule con nucleo ipercromico simili

a quelle del carcinoma in situ ma meno atipiche e con polarita

conservata

strato medio cost da cellule grosse con margini ben distinti

strato superficiale cost da cellule appiattite, paracheratosi -

che o anche cheratinizzate

• mitosi sono presenti gen a livello degli strati inferiori
• atipie cellulari e nucleari sono modeste ma presenti in tutti gli strati cellulari
• membrana basale e integra

nb. le ghiandolo sono meno massivamente interessate di qto si verifica nel ca in situ e le lesioni tendono a diffondersi superficialmente fino ad invadere l'epitelio della portio

nel 75% dei casi  la displasia grave evolvera verso un carcinoma intraepiteliale e nel 25% dei casi verso un carcinoma infiltrante

displasia moderata caratterizzata da

• alterazioni intermedie tra la displasia grave e quella lieve

nel 50% dei casi la displasia moderate regredisce spontaneamente e nel 50% dei casi permaneo progresdisce

in ogni forma di diplasia epiteliale la tendenza alla progressione e direttamente proporzionale al grado di atipia cellulare

neoplasia intraepiteliale cervicale -cin

tlesione squamosa intraepiteliale in cui le anomalie nucleari coinvol -gono tutto lo spessore dell'epitelio;il cin termina quando i cloni di cellule maligne invadono lo stroma realizzando il carcinoma microinvasivo

cin-cervical intraepithelial neoplasia (richard 1966)

cin 1Sdisplasia lieve,hpv

• si tratta di lesioni indistinguibili morfologicamente dal condiloma(hpv e responsabile di lesioni come condiloma acuminato a livello della vulva e condiloma piatto a livello della cervice) che mostrano solo atipia coilocitica (cellule con alone perinucleare=effetto citopatico virale);di solito queste lesioni sono correlate a ceppi virali a basso rischio

cin 2Sdisplasia moderata

• si tratta di lesioni nelle quali si nota la comparsa di cellule atipiche negli strati piu bassi dell'epitelio;le atipie consistono in modificazioni del rapporto nucleo-citoplasma,variabilita di dimensioni dei nuclei (anisonucleosi),perdita della polarita,aumento dell'indice mitotico comprese mitosi anomale e ipercromasia dei nuclei;di solito queste lesioni sono correlate a ceppi virali ad alto rischio

cin 3Sdisplasia grave-cis carcinoma intraepiteliale

• si tratta di lesioni nelle quali si nota una perdita progerssiva di differenziazione con coinvolgimento di sempre piu strati epiteliali finche tutto lo spessore dell'epitelio e sostituito da cellule atipiche immatute senza maturazione;la riduzione del citoplasma e il corrispondente aumento del nucleo riflette la progressiva perdita di differenziazione

cin1 progredisce sono il 1/3 dei casi mentre cin2 in 2/3 dei casi persiste o evolve e cin3 e altamente correlata a progressione

il nuovo sistemo riduce il tutto a 2 entita (e una terminologia soprattutto a base citologica)

sil-squamous intraepithelial lesion

lg sil-lesione intraepiteliale di basso gradoSdisplasia lieve,hpv

hg sil-lesione intraepiteliale di alto grado Sdisplasia moderata/cin 2+ displasia grave/cin 3,cis(sono statiraggruppati e seguono lo stesso iter diagnostico)

in tutte queste lesioni non si ha superamento della membrana basale ma se a un certo punto le cellule aquisire la capacita di infiltrare e si parla di

carcinoma microinvasivo

tovvero carcinoma documentabile soltanto istologicamente che presenta un invasione stromale < a 7mm in senso orizzontale e < 5mm(alcuni diconi 3mm)in senso verticale ,senza coinvolgimento vascolare;puo essere considerato un passaggio da ca.in situ a ca invasivo

tumori maligni del collo uterino

carcinoma invasivo della cervice o ca. squamocollonare

ttumore epiteliale maligno che origina dal epitelio squamoso dell' esocervice (portio =parte del collo uterino che sporge nella vagina) o piu freq da aree di metaplasia squamosa dell' endocervice o da aree di displasia.("invasivo"=qualsiasi lesione nella quale la  neoformazione epiteliale invade lo stroma sottostante)

=>2° neoplasia nel sesso femminile seguendo a breve distanza dal ca mammario  rappresentando l' 85% delle neoplasie uterine

=>la sua incidenza e 2-3 volte piu elevata da quella del corpo dell'utero

=>si puo presentare a qualsiasi eta (gen 45aa) con predilizione delle pluripare

il trend sembra spostarsi vs 30-35 aa e qto e in parte dovuto ad un sempre piu precoce inizio dell'attivita sessuale(+ rischio di contrarre precocemente hpv) in parte alla diffusione dei programmi di prevenzione pap-test che permettono di scoprire le lesioni precancerose e il carcinoma in fase precoce.

=>tra le lesioni cervicali di per se benigne ma in senso lato predisponenti al cancro sono leucoplachia,polipi cervicali e l'erosione(pseudo-erosione) della portio

=>e ormai accertato che nella maggior parte dei casi il carcinoma cervicale e preceduto da lesioni epiteliali a tipo displasia,che,attraverso le fasi del carcinoma in situ e carcinoma microinvasiva trapassano nel carcinoma invasivo e che tutto cio avviene entro un periodo di latenza clinica variabile da un minimo di 6 anni a un massimo di 11-20anni.

dal punto di vista patogenetico gli studi epidemiologici hanno identificato l'esistenza di un agente patologico trasmesso sessulmente-hpv(papillomavirus) ad essere riconosciuto come causa di condiloma e carcinoma squamocellulare a livello cervicale e vulvare

ceppi ad alto rischio ass a carcinoma-ceppi 16,18,31,33

ceppi a basso rischio ass a condiloma-ceppi 6,11,42,44

!!!!fattori di rischio per hpv

• primo rapporto sessuale in eta giovane
• partners sessuali multipli
• pertener sessuale con precedenti partners sessuali multpli

macroscopicamente

• lesioni iniziali generalmente non sono macroscopicamente evidenti potendo essere diagnosticate solo con l'esame istologico di un prelievo bioptico
• lesioni avanzate generalmente sono macroscopicamente evidenti dapprima come un' errosione granullegiante e facilemente sanguinante dell'orifizio uterino esterno (+sospette sono le ulcerazioni superficiali con base indurita) poi come lesione vegetante(esofitica) o lesione infiltrante (endofitica) o lesione ulcerosa

forma vegetante si presenta come una massa vegetante a cavolfiore ,friabile e facilmente sanguinabile che sporge nella cavita vaginale e vanno incontro a necrosi e tende allo sfacelo ed ulcerazione potendo dare luogo a emorragie clinicamente evidenti (metrorragia) ;questa forma e la forma di crescita neoplastica + frequente per quanto riguarda il ca invasivo della cervice

forma infiltrante si presenta come una massa infiltrante in profondita  vs i tessuti cervicali,forbici e pareti vaginali con successiva invasione dei tessuti periuterini e perivaginali

forma ulcerata si presenta come un ulcerazione crateriforme sempre piu estesa e profonda a causa della tendenza alla necrosi del tessuto neoplastico(fondo necrotico)

istologicamente

• 90- 95% dei carcinomi cervicali sono carcinomi squamosi costituiti da grandi cellule cheratinizzanti(forma ben differenziata) o cellule non cheratinizzanti (forma moderatamente differenziata) o da piccole cellule (forma scarsamente differenziata )
• carcinoma indifferenziato-carcinoma neuroendocrino o a cellule a seme d'avena che sono simili ai omologhi carcinomi polmonari e hanno prognosi peggiore a causa della precoce diffusione metastatica sia x via linfatica che ematica).

abbiamo qdi carcinoma squamoso corneificante,carcinoma squamoso non corneificante e carcinoma indifferenziato

nuovi dati carcinoma squamoso invasivo/istotipi carcinoma squamoso cheratinizzante (aspetti di perle cornee) 52% carcinoma squamoso non cheratinizzante a grandi cellule ,13,1% carcinoma squamoso non cheratinizzante a piccole cellule.

!!nb.come regola generale ricordarsi che il carcinoma a piccole cellule lo troviamo in ogni distretto sempre agli ulti posti ed ha sempre un aspetto molto aggressivo

i vari istotipi hanno una certa predisposizione per la zona di insorgenza

=>il carcinoma squamoso cheratinizzante gen insorge verso l'esocrevice

=>il carcinoma squamoso non cheratinizzante a grandi cellule insorge a livello della zona di giunzione

=>il carcinoma squamoso non cheratinizzante a piccole cellule insorge nell'interno della cervice

come nascono queste neoplasie (schema)

cellule di riserva a metaplasia squamosa a epitelio normale

iperplasia atipica

>                        

ca a piccole cellule metaplasia squamosa atipica

>

ca squamoso non ca.squamoso

cheratinizzante cheratinizzante

ricordarsi in aggiunta che:

• 5-10% dei carcinomi cervicali sono adenocarcinomi che presumibilmente origina dalle ghiandole endocervicali ed ha un comportamento clinico e biologico simile al carcinoma squamocellulare (si manifesta però in età più avanzata)
• carcinoma adenosquamoso che è la forma a dupplice differenziazione: squamosa e adenocarcitomatosa e presumibilmente origina dalle cellule di riserva presenti nello strato basale delle ghiandole endocervicali;a parità di stadio questa neoplasia ha prognosi peggiore del ca squamocellulare
• adenocarcinoma a cellule chiare(analogo a quello riscontrato a livello della vagina)

diffusione neoplastica

per continuita e per contiguita alla vagina, parametri,ureteri (l'ostruzione dell'uretere nel suo decorso parametriale può dare idronefrosi ,pionefrosi o uremia se l'ostruzione è bilaterale), setti vescico-vaginale e retto-vaginale con conseguente comparsa di fistole con la vescica (=>cistiti ,cistopieliti ,pielonefriti) e fistole con il retto(infezione secondaria del tumore)=>pertanto spesso il decesso è legato a stati settici locali e generali ,gravi infezioni delle vie urinarie e insufficienza renale e uremia per lo più entro 1-2anni nei casi non trattati

per via linfatica ai linfonodi regionali(infatti l'invasione dei parametri è in gran parte legata al trasporto endolinfatico di cellule neoplastiche e attraverso i linfatici dei parametri e i linfonodi ivi esistente le stazioni linfonodali regionali)

1° stazione=>linfonodi paracervicali,linfonodi ipogastrici,linfonodi otturatori esterni

2° stazione=>linfonodi sacrali,linfonodi iliaci,linfonodi inguinali,linfonodi lomboaortici

per via ematica al fegato,polmoni,ossa,cervello,midollo osseo(sono meno freq rispetto alle metastasi linfonodali)

stadiazzione

stadio 0-carcinoma in situ(cin iii)

stadio 1-carcinoma invasivo confinato alla cervice

1a-carcinoma diagnsoticato solo microscopicamente con invasione minima dello stroma-carcinoma minimamente invasivo o con invasione stromale inferiore a 5mm-carcinoma microinvasivo

1b-carcinoma invasivo istologicamente con invasione superiore a 5mm

stadio 2-carcinoma esteso oltre la cervice senza interessamento della parete pelvica  o esteso ai 2/3 superiori della vagina

stadio 3-carcinoma esteso alla parete pelvica o esteso al 1/3inf.della vagina

stadio 4-carcinoma esteso alla pelvi o con infiltrazione della vescica ,retto

prognosi-sopravvivenza a 5anni e 100% per stadio 0,80-90% per stadio 1,75% per stadio 2,35% per stadio 3 e 10-15% per stadio 4 e se guardiamo l'istotipo il ca squamoso non cheratinizzante ha prognosi migliore di quello cheratinizzante che a sua volta ha prognosi migliore di quello a piccole cellule(nb questo perche la cheratinizzazione rappresenta un'anomalia in piu per la cellula)

citodiagnosi del carcinoma cervicale-pap test-citologia

desquamativa

premessa:l'epitelio esocervicale presenta normalmente una continua desquamazione la quale diventa piu abbondante quando il tessuto va incontro a un processo displastico o neoplastico a causa della maggiore attivita proliferativa e della minore coesione delle cellule

il prelievo va fatto sul lettino ginecologico aiutandosi con lo speculum che viene inserito nella vagina per divaricarne le pareti fino a rendere visibile il collo dell'utero(l'esame va eseguito al di fuori del periodo mestruale e evitando nei 2-3 gg precedenti i rapporti sessuali o l'applicazione di creme,ovuli e lavande vaginali):in realta il materiale va prelevato in 2 zone       aprelievo diretto della portio (a livello della giunzione squamo-

collonare) con una spatola di legno(scraping)

aprelievo all'interno del canale cervicale con il cytobrush

(bastoncino con piccola spazzola terminale)

il materiale prelevato viene deposto in 2 zone distinte di un vetrino o su 2 vetrini e stabilizzato con un fissatore spray,viene identificato con il nome della donna,messo in un contenitore e inviato al laboratorio di citologia