Epidemiologia delle malattie infettive

Epidemiologia delle malattie infettive

Quali sono gli elementi che differenziano la patologia infettiva da quella non infettiva:nella patologia infettiva l'aspetto più importante e caratteristico è lo stato immunitario che non ritroviamo nella patologia non infettiva.Abbiamo detto che l'agente eziologico rappresenta la causa necessaria ma non sufficiente e con il termine di agente eziologico intendiamo tutti gli essere biologici quindi viventi che includono batteri o schizomiceti virus protozoi clamidye rickettsie micoplasmi miceti. La caratteristica dell'agente e ziologico per i patogeni qualificati è la specificità,questa caratteristica manca nei patogeni ooportunisti. Poi aabiamo una caratteristica della patologia infettiva che è l'andamento acuto,il periodo che intercorre tra la penetrazione dell'agente e ziologico e la manifestazione clinica viene chiamato periodo di incubazione e questo periodo può andare da mezzora nel caso dell'intossicazione alimentare da stafilococco aureus a qualche mese fino ad un massimo di 6mesi nell'epatite B e comunque è sempre un periodo relativamente breve se lo confrontiamo con il periodo di latenza che è di 20-30 anni. Nella patologia cronico-degenerativa abbiamo individuato una serie di fattori di natura diversa aspecifici che hanno azione molto lenta,il decorso è acuto tranne per la tubercolosi,l'aids ma generalmente la malattia infettiva trascorso il periodo di incubazione si manifesta e nella stragrande maggioranza dei casi il soggetto guarisce proprio perché la mortalità si è ridotta di molto. Nella patologia non infettiva invece l'andamento è cronico. L'esito sarà quindi favorevole la guarigione nella patologia infettiva,non si arriverà mai alla guarigione nella patologia cronico-degenerativa in cui la malattia evolve in forma cronica fino alla morte. Qual è l'effetto dei presidi terapeutici: nella patologia infettiva soprattutto se ci riferiamo alle patologie sostenute da batteri la terapia antibiotica accorcia il periodo di malattia e porta alla guarigione,nel caso della patologia cronico-degenerativa la terapia allunga la vita ma non porterà mai a guarigione il soggetto malato. Prendiamo in considerazione questa triade che è fondamentale nel determinismo della patologia infettiva ma è atrettanto importante nelle misure di prevenzione che poi saranno prese per impedire che la malattia infettiva dalla sorgente di infezione possa diffondersi e raggiungere altri individui recettivi. La triade è costituita dall'agente eziologico e quindi dalle sue caratteristiche di patogenicità e dalla capacità che ha di causare malattia, l'ambiente che non svolge un ruolo passivo ma condiziona la diffusione dei microorganismi che vengono eliminati all'esterno e il terzo elemento è l'individuo recettivo. Con le sue caratteristiche di suscettibilità che ora vedremo e con le caratteristiche di immunità e di refrattarietà,sapete che esiste una refrattarietà di specie per cui alcuni microrganismi non sono in grado di infettare e causare malattia nell'uomo. Vediamo quali sono le caratteristiche fondamentali dell'ospite. L'ospite presenta uno stato di resistenza cosiddetta generale e uno stato di resistenza specifica. Lo stato di resistenza generale è costituito innanzi tutto dall'età e poi dal livello nutrizionale dalle condizioni generali di salute,sappiamo e ne abbiamo parlato negli studi descrittivi che alcune malattie sono tipiche di alcune fasce di età ed in particolare le patologie infettive sono più frequenti in alcune fasce di età se parliamo di malattie esantematiche allora le fasce di età infantile sono quelle maggiormente coinvolte gli anziano lo sono altrettanto perche nell'anziano avviene una depressione del sistema immunitario e poiché il sistema immunitario svolge un ruolo fondamentale quindi sia assiste ad una maggiore frequenza di infezione in queste fasce di età.

Poi ci sono alcune fasce d'età come quelle adolescenziali giovanili legate per esempio alle malattie sessualmente trasmesse. Per quanto riguarda il livello nutrizionale in passato sicuramente le condizioni di iponutrizione e di denutrizione erano fattori favorenti lo sviluppo delle malattie e in particolare la tubercolosi condizioni che ritroviamo in alcune aree del nostro Paese oppure negli immigrati che vivono in condizioni molto precarie, favoriscono l'instaurarsi delle malattia infettiva. Poi abbiamo una serie di meccanismi di difesa. In ogni distretto del nostro organismo esistono dei meccanismi di difesa che servono già in un primo momento ad evitare l'attecchimento del microorganismo patogeno se pensiamo all'azione di detersione dei microbi ad esempio nella congiuntiva attraverso il liquido lacrimale ,l'azione antimicrobica anche a livello orale del lisozima la presenza come competione a livello della cute e della mucosa di una serie di micorganismi che chiamiamo commensali quando vivono e creano legati al loro metabolismo una serie di condizioni che impediscono per esempio il bacillo di "doderlain"(non so come si scrive)nella vagina crea un ambiente acido e impedisce l'attecchimento di germi patogeni, così a livello dello stomaco il ph estremamente acido rappresenta una barriera quasi insormontabile o la presenza di microorganismi nella cute, la cute per la sua struttura anatomica in condizioni normali è una barriera insuperabile,è frequente che ci siano delle microlesioni e queste costituiscono una via di penetrazione di molti micorganismi e ancora una serie di meccanismi per esempio a livello intestinale la flora simbiotica che significa che l'organismo ne trae vantaggio poiché sintetizzano una serie di vitamine che sono importanti per il nostro organismo e poi notevolmente importante è la condizione immunitaria come immunità acquisita naturalmente o immunità acquisita artificialmente attraverso gli interventi di vaccino-profilassi. Quali sono le caratteristiche dell'agente eziologico importanti ai fini del determinismo della malattia: essenzialmente sono tre e cioè l'infettività cioè la capacità che possiede il microorganismo di causare un 'infezione la patogenicità cioè la capacità che possiede il microorganismo di causare danno anatomico e/o fisiologico all'ospite e nell'ambito della patogenicità possiamo valutare la virulenza che è un grado della patogenicità, fra i microorganismi patogeni vi sono quelli più e meno virulenti e la virulenza la possiamo misurare come quoziente di letalità e quoziente di gravità. Che cosa significa: nell'ambito dei microorganismi patogeni quelli più virulenti causano più facilmente malattia anche con una bassa carica infettante e riescono a superare meglio tutte queste capacità di difesa che l'ospite oppone dall'attecchimento alla penetrazione e così via. Allora un microorganismo che causa più frequentemente malattia sarà anche ai fini della letalità più importante nel senso che potrà portare più frequentemente a morte un individuo. Ora vedremo gli indici di progressione e la contagiosità. La contagiosità è il numero di soggetti all'interno di una popolazione esposta che vengono contagiati dall'agente eziologico. Fra coloro che sono contagiati alcuni saranno infetti cioè se ci sono meccanismi già a livello locale riesce a bloccare l'azione del microorganismo e quindi non si ha l'infezione,fra coloro che sono infetti alcuni ammaleranno,fra coloro che ammaleranno ci saranno quelli con un quadro clinico più grave legato alla virulenza del microorganismo e tra coloro che avranno un andamento clinico più grave alcuni moriranno questi sono gli indici di progressione. Qual è la differenza tra infezione e malattia infettiva: non sono 2sinonimi. L'infezione è la capacità che ha il microorganismo di penetrare attecchire moltiplicarsi ed attivare la risposta immune dell'ospite;se la risposta immune dell'ospite riesce a bloccare l'azione aggressiva del microrganismo non si ha malattia se viceversa la risposta dell'ospite non riesce a bloccare l'azione del microorganismo si avrà malattia. Questo io lo ribadisco in quanto è importantissimo ai fini epidemiologici quando parleremo della sorgente di infezione.

Un soggetto potrà eliminare i microorganismi anche in assenza di malattia, è infetto ma non è malato però ai fini della trasmissione è forse più importante del malato. Quindi l'infettività ribadendo il concetto è la capacità di provocare infezione, la patogenicità è la capacità che possiede il microorganismo di far seguire all'infezione la malattia, la contagiosità è la capacità che possiede il microorganismo di poter passare da un soggetto ad un altro. Quindi nell'ambito delle malattie infettive non tutte le malattie infettive sono contagiose questo è un concetto da chiarire, vi sono malattie infettive contagiose e alcune sono particolarmente contagiose perché l'eliminazione avviene già nel periodo di incubazione prima della manifestazione clinica della malattia e vi sono delle malattie infettive non contagiose delle infezioni cosiddette chiuse per cui è necessario che ci siano particolari situazioni che possano far sì che il microrganismo eliminato all'esterno possa raggiungere un individuo sano; il tetano e la malaria non sono malattie contagiose, l'influenza invece è una malattia altamente contagiosa, tutte le malattie esantematiche, la tubercolosi è una malattia altamente contagiosa, l'importante è sottolineare che non sempre al concetto di malattia infettiva si associa la contagiosità ma varia da microorganismo a microrganismo. Questi sono i tipi di virulenza che abbiamo detto si misurano in quoziente di letalità di cui abbiamo parlato da non confondere con il quoziente di mortalità ma si riferisce al numero di soggetti morti in rapporto al numero di soggetti ammalati della stessa malattia e lo esprimiamo in %. Il quoziente invece di gravità si riferisce al numero di soggetti che presentano un grave andamento clinico nei confronti dei soggetti che ammalano di quella malattia. Abbiamo sentito a questo proposito il caso dell'influenza A che era stata prevista ad elevata gravità e non lo è stato ed letalità e non si è rivelata letale affatto. Abbiamo detto che altrettanto importanti sono le caratteristiche dell'ambiente. L'ambiente contribuisce sicuramente alla diffusione della malattia infettiva perché se vi sono delle condizioni che favoriscono la sopravvivenza del microrganismo e allora più facilmente il microrganismo eliminato dalla sorgente di infezione riuscirà a sopravvivere e a trasmettersi all'individuo recettivo se invece non ci sono condizioni ambientali favorevoli chiaramente sarà difficile che il microorganismo possa sopravvivere e raggiungere l'individuo recettivo in relazione questo alla modalità di eliminazione del microrganismo alla modalità di trasmissione e alla possibilità di radicamento che ha nell'individuo recettivo quando poi parleremo di ambiente medico odontoiatrico l'ambiente sanificato impedisce questa trasmissione del microrganismo e allora facciamo una differenza nella terminologia fra contagio e contaminazione: contagio lo riferiamo ad un contatto tra microorganismo e organismo superiore, la contaminazione invece la riferiamo alla presenza di microorganismi a livello di substrati per esempio la contaminazione del tavolo, la contaminazione dell'aria, dell'acqua,l'unico distretto corporeo a cui possiamo riferire il termine contaminazione sono le mani dove non si ha una moltiplicazione dei microrganismi quindi noi diciamo contaminazione delle mani perché i microorganismi possono giungere a contatto possono anche persistere ma non si moltiplicano e quindi poi vanno protetti in maniera particolare. Allora prima di vedere come si possono trasmettere le malattie infettive dobbiamo definire cosa intendiamo per serbatoio per sorgente per veicoli per vettori. Per serbatoio nella malattia infettiva serbatoio di infezione lo riferiamo a quella specie vivente ma può essere anche una superficie inerte dove il microorganismo vive e quindi rappresenta il serbatoio l'habitat naturale del microorganismo, la sorgente di infezione invece rappresenta l'ultimo anello sia in senso temporale che in senso spaziale passa poi all'ospite recettivo in alcune situazioni quindi per alcuni microrganismi serbatoio e sorgente coincidono questo in relazione allo spettro tossico vi sono microrganismi che sono patogeni esclusivi dell'uomo, l'uomo rappresenta il serbatoio e rappresenta la sorgente, vi sono viceversa microrganismi che possono essere patogeni per gli animali in grado di infettare anche l'uomo possono vivere nell'ambiente esterno ma anche in substrati inerti come l'acqua e allora il serbatoio rappresenta il loro habitat naturale ,la sorgente è l'individuo da cui poi il microorganismo passa all'individuo recettivo. La sorgente può essere l'uomo o anche l'animale, ci sono microrganismi patogeni per gli animali alcuni interessano solo la patologia animale non sono patogeni per l'uomo e quelli che sono patogeni per l'animale in grado di infettare anche l'uomo quindi la sorgente potrà essere anche l'animale. L'uomo malato o portatore:quindi è chiaro che il malato è una sorgente importantissima che elimina anche in quantità considerevoli microrganismi ma altrettanto importante è la condizione di portatore riconosciamo 4 categorie: portatore sano,lo identifichiamo con un soggetto che ha avuto un'infezione ma l'infezione non si è tramutata in malattia e forse dal punto di vista epidemiologico è più importante del malato perché nei confronti del malato dobbiamo prendere una serie di misure di prevenzione che servono proprio a circoscrivere e neutralizzare la sorgente d'infezione. Nel caso del portatore sano molte volte questo rimane del tutto sconosciuto. Nell'ambiente odontoiatrico questa figura sicuramente è quella che dà la maggior possibilità della trasmissione della malattia ma non solo nell'ambiente odontoiatrico ma in qualsiasi altro. Se è un soggetto che non ha sintomatologia clinica che non viene identificato che quindi elimina microrganismi e nei confronti di esso non si prende alcuna misura di prevenzione. Poi abbiamo il portatore in incubazione che invece è un soggetto in cui questi microrganismi sono responsabili di una malattia ad elevata contagiosità che eliminano microrganismi prima ancora della sintomatologia clinica quindi quando il soggetto manifesta la malattia avrà avuto modo già di contagiare tutte le persone con cui è stato a contatto come influenza malattie esantematiche influenza di tipo A e così via. Portatore convalescente lo dice lo stesso termine è colui che è guarito clinicamente ma alla guarigione clinica non è presente anche una guarigione batteriologica o virologica, elimina microrganismi per un periodo che non è mai superiore ai 6mesi comunque quando questo periodo si allunga e persiste tutta la vita si parla di portatore cronico per esempio il portatore cronico del virus dell'epatite B è un soggetto che per tutta la vita elimina il virus dell'epatite B nei confronti di esso non possiamo prendere una misura ma nei confronti di coloro che vivono a stretto contatto con il portatore sicuramente si devono adottare delle misure che servono ad impedire la trasmissione e tenete presente che lo stato di portatore cronico può derivare anche dalla condizione di infezione quindi il portatore sano diventa cronico che non è stato mai malato ma da una condizione di infezione,l'infezione poi persiste per tutta la vita pur non avendo mai avuto una sintomatologia clinica e ci si rende conto della condizione per caso quando si sottoporrà ad indagini di laboratorio per altri motivi poi si scopre e si devono iniziare tutte le adeguate misure di prevenzione per i soggetti sani.

Domanda di S.Vento sulla differenza tra serbatoio e sorgente. Risposta esempio didattico di sorgente: la Salmonella Tiphi l'agente eziologico della febbre tifoide è patogeno esclusivo dell'uomo quindi sorgente di infezione sarà l'uomo, serbatoio di infezione sarà l'uomo poi esistono una serie numerosissima di altre salmonelle serva una volta si parlava di sierotipi che sono presenti anche come commensali nei rettili nelle tartarughe di acqua dolce possono esser presenti in molte specie di uccelli sono presenti anche in molti animali di allevamento ma la sorgente alla fine non è l'uomo, dall'uomo o dall' animale il microrganismo passa all'ospite recettivo.

La condizione di portatore sano per questo è importante distinguere tra infezione e malattia infettiva, l'infezione è la condizione in cui il microrganismo attecchisce si moltiplica e attiva la risposta immune dell'ospite poi noi ci accorgiamo che il soggetto ha avuto un'infezione dai dati sierologici cioè dalla presenza di anticorpi che stanno a testimoniare l'avvenuta infezione questa condizione potrà durare qualche giorno qualche mese. Per qualche malattia il rapporto malati/infetti è tutto a vantaggio degli infetti mentre per il morbillo è al contrario su 100 casi di morbillo 99saranno malati 1 sarà infetto. Portatore precoce è quello che elimina nella fase di incubazione poi si ha la malattia conclamata,si può avere una condizione di portatore convalescente quando il soggetto è guarito ma ancora elimina microrganismi e poi se questa condizione continua tutta la vita si passa alla condizione di portatore cronico. Abbiamo detto che la cute in condizioni integre rappresenta una barriera insormontabile per i microrganismi però spesso accade che vi siano delle microlesioni per cui attraverso la cute possano passare degli stafilococchi streptococchi bacilli tubercolari le spirochete poi vedremo che la via parenterale inapparente causata per esempio da queste lesioni sulla cute dà passaggio anche a virus epatitici, la congiuntiva poi tutte le mucose sono dei siti più a rischio perché ci sono meno poteri di difesa da parte dell'organismo l'olfattiva la dico dopo,la respiratoria una serie numerosissima di virus e batteri respiratori, la mucosa digerente sono tutte quelle malattie a localizzazione intestinale penetrano attraverso la via orale vengono eliminati microrganismi attraverso la via fecale e poi ancora la via genito-urinaria e attraverso la placenta vi sono una serie di microrganismi che possono attraversare quella che noi identifichiamo come trasmissione verticale dalla madre al feto durante il periodo della gestazione. Allora vediamo le modalità di trasmissione: abbiamo una modalità di trasmissione che rappresenta trasmissione comune a tutti i microorganismi che è la trasmissione diretta dell'infezione, il passaggio diretto dalla sorgente di infezione all'individuo recettivo. Orizzontale è la trasmissione da uomo a uomo o da animale ad uomo, verticale abbiamo detto la trasmissione dalla madre al figlio durante il periodo della gestazione; la sorgente d'infezione l'abbiamo individuato come uomo o animale malato o portatore. Ora abbiamo una trasmissione che viene definita indiretta in cui i microorganismi eliminati dalla sorgente di infezione raggiungono l'ambiente esterno e attraverso veicoli e vettori che ora vedremo quali sono possono raggiungere l'individuo sano. Allora in linea di principio tutte le malattie infettive sono trasmissibili per via diretta mentre sono trasmissibili per via indiretta solo quelle malattie i cui agenti eziologici sono resistenti nell'ambiente esterno cioè riescono una volta penetrati nell'ambiente esterno a sopravvivere e a raggiungere l'individuo recettivo in modo diverso. La trasmissione diretta può essere un morso di un animale in cui si ha un passaggio diretto tra la sorgente di infezione e l'individuo recettivo; tutte le malattie veneree i cui agenti eziologici si riferiscono per lo meno al gonococco sono labili in ambiente esterno cioè muoiono allora l'unica modalità di trasmissione è la trasmissione diretta se invece i microrganismi riescono a sopravvivere e dipende sia dalle condizioni del microrganismo e allora il tetano perché riesce a sopravvivere? per le spore, quindi la sorgente di infezione è rappresentata da escrementi dei cavalli dei conigli anche in altri animali e nell'intestino dell'uomo vengono eliminati all'esterno vanno subito incontro alla formazione di spore e le spore poi possono resistere anche per decenni; una condizioni particolare come un trauma un ustione avviene che le spore possano penetrare e non solo devono trovare un ambiente di totale assenza di ossigeno che è favorito dalla presenza di sali di calcio e quando si creano bassi potenziali di ossido-riduzione e allora in quelle condizioni la spora vegeta e produce la tossina che poi è responsabile della malattia. Fra questi due tipi di trasmissione possiamo fare anche altri esempi il virus dell'epatite A e la salmonella che sono eliminati con le feci attraverso i liquami raggiungono l'ambiente esterno possono sopravvivere nell'ambiente esterno fino a 40giorni e poi ci saranno delle condizioni o diffusione ambientale o contaminazione di alimenti che le faranno arrivare all'individuo recettivo a distanza sia temporale quindi a distanza di giorni ma anche a distanza spaziale quindi una trasmissione anche a distanza notevole. Fra questi due tipi di trasmissione vi è una terza modalità di trasmissione che è la trasmissione semidiretta in cui non c'è rapporto di contiguità da sorgente di infezione ed individuo sano, ma la trasmissione avviene nelle immediate vicinanze della sorgente di infezione ad esempio i virus influenzali li vediamo attraverso le goccioline possono trasmettersi e attraversare i rami di uno stesso piano quindi non è una trasmissione diretta ma non è neppure indiretta nel senso classico, non c'è questa trasmissione a distanza temporale e spaziale. Se parliamo di trasmissione verticale abbiamo visto quali sono i microrganismi che possono attraversare la placenta e quindi dare o un'infezione fetale o la trasmissione può avvenire al momento del parto per cui si parla di infezione perinatale e questo vale per l'epatite B e quindi dare una malattia che viene detta congenita non ereditaria per il fatto che viene acquisita durante la gravidanza o al momento del parto. Allora nella trasmissione indiretta intervengono veicoli e vettori: i veicoli sono oggetti inanimati mentre i vettori sono agenti viventi. I veicoli sono l'aria degli ambienti confinati, l'aria atmosferica invece non è veicolo di trasmissione di malattie infettive perché si ha una tale diluizione per cui è difficilissimo che il virus eliminato raggiunga l'individuo sano quindi perché vediamo che le malattie trasmissibili attraverso l'aria aumentano durante i mesi invernali?per il fatto che si conduce più la vita in ambienti chiusi nelle aule scolastiche nelle sale cinematografiche nei mezzi di trasporto per cui la trasmissione è facilitata. Un altro importantissimo veicolo di trasmissione sono gli alimenti ogni giorno ci nutriamo quindi ingeriamo alimenti e i veicoli di trasmissione importanti sono tutti una serie di alimenti che possono essere contaminati in partenza come contaminazione primaria oppure possono subire una contaminazione secondaria: gli ortaggi che se consumati crudi possono veicolare questi microrganismi che sono responsabili di colera gastroenteriti acute epatite A cioè tutte quelle malattie a localizzazione intestinale e eliminazione fecale, in realtà ci sono una serie di disposizioni legislative che sono molto severe per cui gli ortaggi non dovrebbero mai essere irrigati con acque ma in sicilia e in tutte le zone in periodi estivi in mancanza di acqua qualche agricoltore a volte per fortuna non è sempre perché altrimenti ci sarebbe un incidenza di queste malattie invece la situazione è molto migliorata rispetto al passato perché c'è una legge molto restrittiva e si rischia moltissimo li irriga con acqua potabile e questo sicuramente è.. l'acqua se noi la definiamo acqua potabile è un'acqua che è destinata al consumo umano quindi non deve contenere microrganismi patogeni ma può accadere e questo dicevo accadeva con una certa frequenza in passato, l'acqua è sempre sottoposta ad un trattamento ma può accadere e questo è in relazione alle condizioni ambientali quindi l'ambiente svolge un ruolo determinante che una rete idrica vecchia che scorre nel sottosuolo assieme ad una rete fognaria in occasione di piogge persistenti o per lavori nel sottosuolo uno scambio fra terreno e acqua potabile. I frutti di mare per nutrirsi necessitano di decine e decine di litri d'acqua al giorno quindi concentrano all'interno tutti i microrganismi che sono presenti anche qui abbiamo una legislazione molto severa per cui i frutti di mare vanno allevati in bacini di saturazione che devono rispondere a tutta una serie di caratteristiche ma cosa succede al momento della vendita?vengono immerse nelle acque o vengono spruzzate con delle acque contaminate e quindi si ha una contaminazione secondaria. Le carni qui abbiamo dei controlli veterinari ma può accadere che ci sia qualche animale portatore sano che sfugga al controllo quindi salmonelle e altri microrganismi .Il latte era importante in passato oggi nessuno più beve che non sia liofilizzato sterilizzato e pastorizzato e così come tutti i derivati del latte. Gli oggetti di uso comune allora alcuni di questi hanno perduto importanza erano importanti in passato perché le condizioni igienico-sanitarie sono molto migliorate in ogni casa c'è una lavatrice per cui la biancheria che prima poteva essere veicolo di trasmissione oggi può essere facilmente sterilizzata con le temperature che si raggiungono all'interno della lavatrice e così tutta quella serie di pericoli che si corrono nelle toilettes frequentate da diverse persone hanno una serie di dispositivi che impediscono che lavarsi le mani piuttosto che essere un'azione preventiva,per esempio prendiamo il sapone una saponetta poteva essere contaminata,l'aria calda al posto della carta,invece della manopola del rubinetto abbiamo raggi infrarossi e tutta una serie di presidi che servono ad evitare il contagio e lo stesso poi deve avvenire in uno studio odontoiatrico. Poi c'è tutto lo strumentario medico-chirurgico poi di questo ne parleremo; il sangue e gli emoderivati lo sono stati in passato sicuramente in periodi di prevenzione non molto efficienti e tutto lo strumentario se non è monouso o non è opportunamente sterilizzato, disinfettato può rappresentare un veicolo di trasmissione per esempio nei quozienti di incidenza dell'epatite B nel tempo si è vista una riduzione notevole prima ancora dell'obbligo della vaccinazione perché si è fatto uso di cliniche queste in passato erano di vetro e venivano fatte condividere per un periodo che non era sufficiente a eliminare il virus dell'epatite B ed è stato per tanto tempo veicolo di trasmissione anche intra familiari e passiamo ad aria degli ambienti contaminati abbiamo detto che tutti i microorganismi che penetrano e vengono eliminati attraverso la via respiratoria rientrano in quelle malattie che vengono definite aereo-diffuse per cui l'aria rappresenta il veicolo di trasmissione e nell'aria dobbiamo individuare delle goccioline che sono le famose goccioline di flugge che furono individuate in un periodo molto lontano da flugge come veicolo di trasmissione; oggi sono stata studiate con mezzi moderni e ognuno di queste goccioline, ogni gruppo svolge un ruolo differente. Allora le goccioline cosiddette della bocca,nella bocca ci sono una serie di saprofiti nei portatori ma la flora orale è ricchissima di batteri virus,miceti e queste goccioline della bocca hanno dimensioni abbastanza grandi vanno da 25 a 2000 micron vengono eliminate con la parola e hanno una proiezione diciamo non molto a distanza in genere 30cm e sono in relazione al tipo di discorso,all'intensità del discorso ,al tipo di vocali che si pronunciano ma non vanno molto lontano circa 30 cm e quelle più pesanti addirittura per la forza di gravità sedimentano e in passato quando le studiò flugge sembrava che non avessero importanza in realtà oggi si è visto che in questa parte liquida che evapora residuano microrganismi e si tratta di microrganismi resistenti all'aria fra i bacilli asporigeni possono essere risollevati nuovamente con la polvere quindi gli ambienti o in cui si manipolano alimenti o negli ambulatori in genere questi interventi di pulizia spazzando gli ambienti non vanno mai effettuati proprio per impedire il risollevarsi della polvere e rimettono in sospensione di nuovo i microrganismi. Poi abbiamo le goccioline eliminate con gli starnuti che hanno una dimensione inferiore da 0 e in ogni caso sono inferiori a 100 micron anche queste rimangono nell'aria non sedimentano evapora la parte liquida e residuano i nuclei di goccioline che possono essere trasportati a distanza. Poi abbiamo le goccioline bronchiali che sono di diametro ancora più piccolo che provengono dai distretti più profondi dell'apparato respiratorio vengono emessi con i colpi di tosse e questi sono anche molto pericolosi. Allora cosa sono i vettori?abbiamo detto che sono dei microrganismi viventi quasi sempre sono artropodi e in particolare sono insetti e ne abbiamo di due tipi vettori cosiddetti obbligati o vettori attivi e vettori passivi o vettori facoltativi. Quelli obbligati sono rappresentati da alcuni insetti che sono indispensabili alla trasmissione della malattia cioè la malattia esiste laddove esiste l'infetto e la malattia si trasmette esclusivamente con la presenza del vettore perché all'interno del vettore avviene una fase del ciclo riproduttivo del microrganismo un esempio tipico di vettore obbligato è il vettore della malaria, le zanzare che appartengono al genere anopheles sono vettrici dei protozoi,del plasmodio e di altre specie all'interno dell'organismo della zanzara si compie una parte del ciclo la malattia si trasmette esclusivamente attraverso la presenza degli insetti infatti in tutta l' Europa si è giunti alla eradicazione della malaria eliminando gli insetti con interventi di disinfestazione, poi abbiamo l'edis egipty che trasmette la febbre gialla il feblotomus che nella nostra area trasmette la leishmaniosi alcune specie di zecche che trasmettono la rickettsiosi o gli arbovirus mentre il vettore passivo facoltativo è la mosca che viene detto passivo perché la malattia in ogni caso si trasmette lo vedremo attraverso modalità differenti per esempio attraverso il contatto interumano o attraverso veicoli alimentari quindi le mosche contribuiscono a diffondere alcune malattie per le loro abitudini,hanno il corpo tutto ricoperto di pelucchi per cui posandosi per esempio su escreati su feci si imbrattano e trasportano i microrganismi passivamente infatti anche in passato c'è stata una lotta contro le mosche. Nelle migliorate condizioni igienico-sanitarie l'allontanamento delle mosche impedisce la persistenza di questa trasmissione. Allora nelle malattie a trasmissione fecale-orale dalla sorgente di infezione l'uomo malato o portatore si può avere una trasmissione per contagio interumano, si può avere l'intervento di veicoli diversi contaminazione dell'ambiente e l'intervento di un vettore passivo quale la mosca. Questo è un modello a trasmissione aerea in cui attraverso l'aria e queste goccioline i microrganismi possono giungere all'ospite recettivo si può avere anche una contaminazione del suolo come abbiamo detto delle superfici e poi attraverso l'aria di nuovo aerea l'arrivo all'ospite recettivo. Una contaminazione anche in ambiente medico-ospedaliero anche di oggetti quindi questi sono tutti i modelli a trasmissione in questo caso aerea, a trasmissione fecale-orale questi sono invece modelli di trasmissione dall'animale all'uomo tutte quelle malattie che vengono indicate con il nome generico di zoonosi sono tute malattie dell'animale trasmissibili anche all'uomo per il fatto che gli agenti patogeni possono causare malattia anche nell'uomo e quindi qui possiamo avere una trasmissione per contatto diretto per esempio nella brucellosi la trasmissione può avvenire dall'animale all'uomo può essere l'allevatore che vive a contatto o per motivi professionali sta a contatto con l'animale o una trasmissione indiretta attraverso gli alimenti. Questa è invece il modello di trasmissione di tutte le virosi ematogene i cui agenti eziologici più importanti sono il virus dell'epatite B,dell'epatite C e il virus dell'HIV vedete un lungo periodo di incubazione e questa è una caratteristica ; si può avere una trasmissione di tipo cutaneo:attraverso il contagio sessuale, attraverso le secrezioni,attraverso il sangue, una trasmissione verticale dalla madre al feto frequente per l'epatite B nel caso di portatrici per cui il bambino neonato viene vaccinato alla nascita e viene protetto anche con un intervento di sieroprofilassi epoi una trasmissione percutanea attraverso il sangue ed emoderivati legati a trasfusioni qualora il sangue non sia opportunamente, le terapie interventi chirurgici e altre pratiche mediche; nell'ambito odontoiatrico questi sono gli agenti eziologici che svolgono un ruolo importantissimo nella trasmissione della malattia non soltanto da paziente a paziente ma anche da paziente ad operatore e tutti gli oggetti di uso comune soprattutto nell'ambito familiare quando parliamo di spazzolini rasoi e così via. Che cosa sono le catene di contagio? Questo è importante conoscerle e poi anche ai fini della prevenzione una catena omogenea e omonima è una catena caratterizzata dal fatto che il microrganismo si trasmette all'interno della stessa specie ed è in relazione allo spettro d'ospite del microorganismo quindi se è patogeno esclusivo dell'uomo la trasmissione avverrà da uomo ad uomo; se invece è patogeno per l'animale la trasmissione, la catena viene definita omogenea eteronima per esempio la rabbia la brucellosi e così via; eterogenea omonima quando la malattia si trasmette sempre da uomo ad uomo attraverso l'intervento di un vettore, abbiamo fatto l'esempio della malaria in cui l'anopheles è vettore obbligato; eterogenea eteronima quando la trasmissione avviene tra soggetti di specie diversa con l'intervento del vettore il modello più complesso è la peste attraverso il vettore che è la pulce del ratto il serbatoio è rappresentata dai ratti. Perché è importante conoscere queste catene di prevenzione? Perché la prevenzione verrà attuata in maniera diversa a seconda della modalità di trasmissione per cui microrganismi per cui l'uomo rappresenta sorgente e serbatoio avendo a disposizione un vaccino efficace sicuro si può arrivare anche all'eradicazione della malattia come è avvenuto per il vaiolo, se invece la catena è più complessa come nell'ultima eterogenea eteronima sarà più difficile l'eradicazione, si è giunti all'eradicazione della malaria eliminando il vettore perché la malattia si trasmette da uomo ad uomo ma esclusivamente con l'intervento del vettore. Allora vediamo questi termini che ci indicano come le malattie possono presentarsi all'interno della popolazione: una malattia si definisce sporadica quando non è autoctona cioè quando non è presente in un determinato territorio ma viene importata così come accade oggi per la malaria che è stata eradicata , viene importata da coloro che si recano in paesi con l'insetto vettore queste persone rientrando in Italia manifestano questa malattia e quindi una malattia di importazione oppure il tetano volendo fare un esempio sono 80-100 casi l'anno oggi anche meno che si manifestano in tutta Italia, i casi non hanno alcun tipo di collegamento proprio perché abbiamo detto che il bacillo del tetano vive sotto forma di spore nell'ambiente esterno e solo occasionalmente e in situazioni particolari può infettare l'uomo ci deve essere sempre una via di penetrazione, una spina di un carciofo, di una rosa, una ferita lacero-contusa sono stati segnalati dei casi legati anche all'agricoltura quando ma qui mi riferisco al fatto che la malattia si definisce sporadica perché i casi non hanno alcun tipo di collegamento; malattia endemica invece è una malattia i cui agenti eziologici sono presenti nel territorio e determinano un certo numero di casi con delle esacerbazioni che vengono definite stagionali, abbiamo detto tutte le malattie a trasmissione fecale orale sono più frequenti nel periodo estivo i cicli stagionali, in inverno il contagio diretto per tutte le infezioni delle vie respiratorie mentre in estate sono soprattutto tossiinfezioni alimentari quindi malattie trasmesse con gli alimenti oppure dei cicli pluriennali che sono legati o al cambiamento dello stato immunitario per esempio il morbillo in assenza di vaccinazione una volta che si diffonde in una popolazione infantile tutti coloro che vengono a contatto con il virus ammalano è necessario che ci sia così come per la rosolia una coorte di nuovi nati dove il virus possa nuovamente diffondersi e questo avviene in 2-4 anni o per l'influenza legato invece alle variazioni che subisce il virus influenzale come variazioni maggiori o variazioni minori. L'epidemia è invece un aumento di incidenza di una determinata malattia che si verifica in una popolazione e deve essere almeno di 4 volte superiore al tasso di incidenza registrato nella stessa popolazione nello stesso periodo di tempo perché abbiamo detto ci sono le esacerbazioni stagionali negli anni precedenti e bisogna che si riconosca un movente comune una origine comune, un movente comune. Parliamo di pandemia quando la malattia si diffonde a continenti differenti quindi abbiamo una diffusione a livello mondiale, spesso sono rappresentate da curve endemiche quindi su un sistema di assi cartesiani si inserisce il periodo di incubazione che può essere in giorni o in ore e il numero dei casi, questa è una tipica curva epidemica a trasmissione alimentare in cui tutti coloro che hanno consumato un determinato alimento trascorso il periodo di incubazione presentano la malattia, quindi si raggiunge un acme c'è una curva ascendente rapidamente che raggiunge l'acme e poi la curva discende,; questa invece è una curva bimodale ha 2 picchi, ai casi primari seguono casi secondari o casi satelliti che si realizzano per esempio nell'ambito familiare per contagio interumano. Allora quando noi parliamo di manifestazioni legate ad eventi infettivi facciamo riferimento al tasso di attacco riferendoci al numero dei nuovi casi in un tempo t che corrisponde al periodo di incubazione rispetto ai soggetti che sono esposti. Poi volendo ancora differenziare abbiamo il tasso di attacco primario e al tasso di attacco secondario