Definizione e classificazione dell'ipertensione in gravidanza

DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DELL'IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA

Liberamente adattato da: Editorial from ISSHP : "The classification and diagnosis of Hypertensive Disorders of Pregnancy: Statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP)". Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, van Assche A, Moutquin J. Hypertension in Pregnancy , 20(1), ix-xiv, 2001 (col permesso dell'editore)

Premessa: la letteratura che riguarda la classificazione e la diagnosi dei disordini ipertensivi in gravidanza è stata e rimane fonte di confusione per clinici e ricercatori. La mancanza di consenso sulla terminologia da usare e sul modo di far diagnosi e di identificare i diversi tipi di ipertensione è motivo delle controversie su diversi aspetti di questa patologia (prognosi, gestione clinica valutazione degli esiti). Consapevole di questi problemi il Direttivo della ISSHP ha istituito nel Ottobre 1998 un comitato che affrontasse questo argomento.Il primo compito di questo comitato è stato quello di porsi come referente di due gruppi di lavoro, uno australiano (Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy o ASSHP) ed uno americano (National High Blood Pressure Education Program o NHBPEP) , appositamente istituiti per affrontare il problema della diagnosi e della classificazione.

Linee Guida della Società Australiana

(Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) (ASSHP)

Definizione di ipertensione

pressione sistolica > 140 mmHg e/o diastolica > 90 mmHg (5°tono)

Classificazione: si riconoscono 4 tipologie di ipertensione in gravidanza: l'ipertensione gestazionale, la preeclampsia, l'ipertensione cronica (essenziale o secondaria), la preeclampsia sovrapposta ad ipertensione cronica.

Ipertensione gestazionale: semplice ipertensione comparsa dopo la 20°settimana.

Preeclampsia: i criteri per la diagnosi clinica sono:

a)     Ipertensione comparsa "ex novo" dopo la 20°settimana, insieme ad uno o più dei seguenti segni o sintomi:

Proteinuria (> 300 mg/die o il rapporto proteinuria/creatinina > 30mg/mmol)

Insufficienza renale (creatininemia > 1.5 mg/dl oppure oliguria)

Insufficienza epatica (aumento delle transaminasi associato o meno a dolore epigastico o al quadrante superiore destro)

Segni neurologici: convulsioni (eclampsia), iperreflessia con clonie, cefalea grave con iperreflessia, persistenti disturbi visivi (scotomi).

Alterazioni ematiche: piastrinopenia, coagulazione intravasale disseminata, emolisi

Iposviluppo fetale

N.B.:    la pressione deve ritornare normale entro 3 mesi dal parto.

la presenza degli edemi non è più da considerarsi un criterio di diagnosi

Nel fare queste raccomandazione, l'ASSHP ha riconosciuto che la preeclampsia comporta l'interessamento di più sistemi, inserendo questo concetto nella diagnosi. La società comunque suggerisce una più ristretta "definizione di preeclampsia" a scopo di ricerca, la cui diagnosi è basata solo sulla presenza di ipertensione dopo la 20 settimana associata a proteinuria.

Ipertensione cronica: ipertensione insorta prima della gravidanza o riscontrata nella prima metà della stessa. Viene considerata essenziale se non vengono identificate delle cause note per provocare ipertensione.

Preeclampsia sovrapposta ad ipertensione cronica: sviluppo di preeclampsia dopo la 20 settimana in una donna già affetta da ipertensione cronica.

Linee Guida del Gruppo di Studio Americano

(National High Blood Pressure Education Program) (NHBPEP)

La definizione di ipertensione è la stessa del gruppo di studio Australiano.

La classificazione presenta le stesse 4 categorie: preeclampsia, ipertensione cronica, preeclampsia sovraimposta ad ipertensione cronica, ipertensione gestazionale.

Ipertensione gestazionale: ipertensione riscontrata per la prima volta dopo la 20°settimana e che si normalizza dopo il parto.

Preeclampsia: ipertensione comparsa "ex novo" dopo la 20°settimana di gravidanza con associata proteinuria, superiore o uguale a 300 mg/24 ore. Questo valore spesso corrisponde ai 30 mg/dl (1+) su campione singolo; viene comunque sempre consigliato il dosaggio sulle 24 ore.

Nonostante ipertensione e proteinuria siano gli elementi cardine della diagnosi, viene suggerito che "in assenza di proteinuria, la preeclampsia sia altamente sospettata quando sono presenti: cefalea, disturbi visivi, dolori addominali o altrerazione degli esami ematici come l'abbassamento delle piastrine o l'aumento degli enzimi epatici". Questa postilla avvicina la definizione NHBPEP a quella ASSHP.

Entrambe le società scientifiche non riconoscono più come ipertensione l'aumento dei valori della pressione sistolica e diastolica di almeno 30 mmHg e 15 mmHg rispettivamente, ma con valori assoluti inferiori a 140/90 mmHg.

Ipertensione cronica: ipertensione riscontrata prima della 20°settimana di gravidanza. Anche una ipertensione gestazionale che non si risolve dopo il parto, anche se non viene specificato per quanto tempo dopo il parto debba mantenersi, dovrà essere riclassificata come cronica. Questa classificazione non fa distinzione fra forma essenziale e secondaria.

Preeclampsia sovrapposta ad ipertensione cronica: comparsa "ex novo" di proteinuria dopo la 20°settimana. Anche un improvviso aumento dei valori di pressione, la comparsa di piastrinopenia, l'elevazione delle transaminasi e, nelle donne che presentavano la proteinuria all'inizio della gravidanza, un improvviso aumento della proteinuria, fanno porre il sospetto di preeclampsia sovraimposta, sebbene nessuna di queste alterazioni venga quantificata.

Conclusioni della International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP)

C'è realmente una sola basilare differenza nelle due classificazioni: la definizione di preeclampsia, che è più estesa ad una serie di segni clinici nella classificazione australiana, più ristretta al solo riscontro di elevazione della pressione e presenza di proteinuria nella classificazione americana.

L'ISSHP consiglia di aderire ai criteri americani della NHBPEP, nella attesa di ulteriori studi in grado di dimostrare che i più ampi criteri Australiani possano a pieno titolo essere adottati come momenti diagnostici, e quindi che la loro presenza abbia realmente un peso nel condizionare gli esiti materni, fetali e neonatali.

In conclusione l'ISSHP attualmente raccomanda:

Un corretto modo di misurare la pressione arteriosa.

Metodi adeguati per diagnosticare la presenza di proteine nelle urine.

La seguente classificazione dei disordini ipertensivi :

Pre-eclampsia- eclampsia

Ipertensione gestazionale

Ipertensione cronica (essenziale o secondaria)

Preeclampsia sovrapposta ad ipertensione cronica

L'uso della seguente definizione di pre-eclampsia:

nuova comparsa di ipertensione dopo la 20° settimana di gravidanza, che ritorna normale dopo il parto associata alla

presenza adeguatamente dimostrata di proteine nelle urine

Misurazione della Pressione Arteriosa

Gravida in posizione seduta a riposo per almeno 2-3 minuti, con braccio appoggiato su un piano all'altezza del cuore.

Uso di bracciale di taglia adeguata : quella standard se il braccio ha una circonferenza di 33 cm o meno; il bracciale deve circondare almeno l'80% del braccio.

Insufflare il bracciale palpando il polso radiale fino a 20mmHg oltre il livello di scomparsa del polso.

Il bracciale deve essere sgonfiato lentamente , circa 2mmHg al secondo od ogni battito cardiaco.

"Dovrebbe essere usato un manometro a mercurio": attualmente è prematuro esprimere alcuna raccomandazione sull'uso dei dispositivi automatici di misurazione.

La pressione sistolica corrisponde al primo di due consecutivi toni percepiti durante la discesa , e la pressione diastolica al 5° tono di Korotkoff (scomparsa del suono): segnalare il 4°tono (cambio di tono) solo quando la 5°fase è assente

Misurare la pressione alla prima visita inizialmente su tutte due le braccia, per poi continuare, se si riscontrano solo lievi differenze, la misurazione solo sul braccio destro. Se le differenze sono cospicue, è utile approfondire le indagini.

Misurazione della Proteinuria

L'analisi del campione singolo di urine deve essere considerato solo una guida per ulteriori test, dal momento che è gravata da numerosi falsi negativi e positivi; col solo stick sulle urine disponibile, 1+ (30mg/dl) è spesso, ma non sempre, associato a valori di proteinuria > 300mg/die.

È sicuro che la quantità di proteine nelle urine è patologica quando è > 300 mg (0,3 g) nelle urine raccolte nelle 24 ore.

Il rapporto preteinuria/creatinina > 30 mg nel campione isolato è un'altra alternativa superiore allo stick e comparabile alla raccolta nelle 24 ore.

Bibliografia

Chapple L, Poulton L, Halligan A, Shennan AH . Lack of Consistency in Research Papers over the Definition of Pre-eclampsia. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999, 106, 938-985n

Brown MA, HagueWM, Higgins J, et al. The Detection,Investigation,and Management of Hypertension in Pregnancy. Aust. NZ J. Obstet. Gynecol. 2000, 40, 133-155.

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000, 183, S1-S22.

Davey DA, MacGillivray I . The Classification and Definition of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998, 158, 892-898

World Health Organisation Group. The Hypertensive Disorders of Pregnancy. Technical Report Series No. 758. WHO Geneva, 1987

Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain P, Rabkin SW. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: Definitions, Evaluation and Classifications of Hypertensive Disorders in Pregnancy. Can. Med. Assoc. J. 1997, 157, 715-725

Brown MA, Buddle ML. What's in a Name? Problems with the classification of Hypertension in Pregrancy. J. Hypertens. 1997, 1

Saudan PJ, Brown MA, Farrell T, Shaw L,. Improved Methods of Assessing Proteinuria in Hypertensive Pregnancy . Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997, 104, 1159-1164