COMPLICANZE DELL' INFARTO MIOCARDICO ACUTO

Le complicanze di interesse chirurgico che possono instaurarsi dopo infarto miocardico acuto sono :

l' aneurisma del ventricolo sinistro

l' insufficienza mitralica

il difetto interventricolare

la rottura della parete libera         

ANEURISMA DEL VENTRICOLO SINISTRO (AVS)

L'aneurisma ventricolare sinistro (AVS) rappresenta una complicanza importante dell'IMA transmurale, si sviluppa nel 10 - 30 % dei pazienti colti da IMA, dopo un periodo di 2-8 settimane dall'episodio acuto.

Una zona più o meno estesa di miocardio si trasforma in tessuto cicatriziale praticamente privo di fibre muscolari in cui il caratteristico disegno trabecolare della superficie endocardica è rimpiazzato da tessuto fibroso liscio. La parete ventricolare si assottiglia e si indebolisce notevolmente per cui resiste meno all'impatto sistolico e si dilata progressivamente fino a raggiungere dimensioni considerevoli. All'interno di questa cavità si possono formare trombi più o meno aderenti alla parete ventricolare che spesso hanno la caratteristica di essere stratificati. Questi gli aneurismi veri che differiscono dagli aneurismi cosiddetti spurii che invece si formano in seguito alla rottura del cuore, con conseguente fuoriuscita di sangue nel cavo pericardio ( nei casi fortunati si formano successivamente aderenze con il pericardio e la rottura si tampona ). Si forma una cavità di dimensioni variabili che comunica con la cavità ventricolare ma sulle cui pareti non è possibile riconoscere alcuna struttura muscolare.

Le cicatrici post infartuali non sono aneurismi in quanto non sempre sono transmurali, la parete ventricolare non è assottigliata e l'endocardio conserva la caratteristica trabecolatura e non presentano una demarcazione netta con il tessuto sano.

L'AVS può determinare una profonda depressione della funzione contrattile del ventricolo sinistro (FE < 35 %).

Nell'85 % dei casi è interessata la sede anterolaterale e apicale ( territorio del ramo discendente anteriore ), nel 10 % dei casi la parete posteriore, mentre nel 5 % dei casi la parete laterale.

QUADRO CLINICO

I pazienti possono riferire dispnea, espressione di una insufficienza contrattile che può esitare in scompenso cardiaco congestizio ( 30 % ), angina (50 %), aritmie (15 %) e tromboembolie.

La diagnosi viene posta essenzialmente con l'ecocardiografia ma è bene completare l'indagine pre operatoria con una coronarografia in modo da documentare chiaramente la patologia coronaria per l'effettuazione anche di procedure di rivascolarizzazione miocardica.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Consiste nell'apertura della zona aneurismatica, nell'asportazione dei trombi e della zona cicatriziale e nella sutura della parete ventricolare.

ANEURISMECTOMIA TRADIZIONALE

L'aneurismectomia tradizionale consiste nella resezione della porzione aneurismatica e nella sutura con benderelle di teflon che deforma la normale morfologia del ventricolo.

Nella plicatio del ventricolo sinistro la sacca viene plicata e suturata per chiudere il lume , senza resecare.

Nell' intervento di Jatene si effettua l'aneurismectomia con conservazione della geometria del ventricolo sinistro (si chiude la breccia con un patch protesico, cercando di limitarne al minimo le dimensioni ).

Se è presente insufficienza cardiaca pre-operatoria è utile l'utilizzo del contropulsatore aortico.

L'intervento viene poi completato dalla rivascolarizzazione miocardica, se necessario, eseguita con tecnica convenzionale. La mortalità operatoria si aggira intorno al 3 - 7 %.

INSUFFICIENZA MITRALICA ( IM )

Questa complicanza provoca la morte dello 0.4 - 5 % dei pazienti colti da IMA con rottura di un muscolo papillare, ma può anche essere dovuta ad una disfunzione cronica sempre su base ischemica di un muscolo papillare successiva ad un'alterazione della contrattilità della sua zona di impianto. Si distinguono pertanto due forme di insufficienza mitralica: acuta e cronica.

L'insufficienza mitralica acuta è un evento gravissimo che generalmente produce la morte del paziente, ma la mortalità si riduce progressivamente man mano ci si allontana dall'evento acuto.

SCHEMA INSUFF. MITRALICA E DIFETTO INTERVENTRICOLARE POST - IMA

ANATOMIA

Il muscolo papillare postero - mediale è interessato nel 75 % dei casi ( IMA inferiore per occlusione della coronaria destra ), mentre il muscolo papillare antero - laterale è coinvolto nel 25 % dei casi ( IMA anteriore ). La differente percentuale è dovuta al fatto che il m. papillare antero - laterale presenta un'irrorazione proveniente dalla coronaria destra e sinistra, mentre il postero - mediale è irrorato pressocchè esclusivamente dalla coronaria destra.

STORIA NATURALE

La rottura completa del muscolo papillare comporta una sopravvivenza a 24 ore del 25 % dei soggetti colpiti, mentre la rottura parziale determina una sopravvivenza del 70 % a 24 ore e del 50 % ad 1 mese.

SINTOMATOLOGIA

Si osserva la comparsa di un soffio puntale e la diagnosi differenziale si pone con la perforazione del setto. I dati dell'ossimetria e dell'ecocardiografia sono sufficienti a dirimere il dubbio diagnostico.

Il quadro clinico è spesso caratterizzato da un edema polmonare acuto ( EPA ) , shock a cui segue la morte del paziente.

TRATTAMENTO

Il trattamento medico prevede l'uso di droghe vasodilatatorie ed utile dal punto di vista emodinamico è l'impiego preoperatorio del contropulsatore aortico . Il trattamento chirurgico prevede la sostituzione valvolare mitralica o la riparazione ( quest'ultima raramente possibile nelle forme acute ) associata, quando necessario, alla rivascolarizzazione miocardica.

INDICAZIONI CHIRURGICHE

Insufficienza mitralica acuta

Nell'immediato post-infarto alcuni pazienti sviluppano una IM lieve-moderata e presentano come sintomo principale l'angina post-infartuale; tali pazienti non sono candidati ad alcun gesto chirurgico sulla mitrale, ma possono beneficiare di una precoce rivascolarizzazione, che generalmente determina la scomparsa dell'insufficienza. Nei casi più gravi di rottura o di infarto di un m. papillare, in cui un'insufficienza acuta massiva determina scompenso cardiaco, l'intervento sulla mitrale deve essere condotto in emergenza.

Insufficienza mitralica cronica

La correzione chirurgica ( associata alla rivascolarizzazione miocardica ) è indicata solo nei casi di insufficienza di grado moderato- severo, giacchè nei casi di insufficienza lieve-moderata la rivascolarizzazione della regione del m. papillare ischemico e l'eventuale correzione delle alterazioni associate ( aneurisma ventricolare ) sono da sole in grado di produrre notevole miglioramento della valvulopatia mitralica .

La riparazione valvolare è possibile in circa il 75 % dei casi. In presenza di una dilatazione dell'anulus alveolare è indicata l'anuloplastica associata alla riparazione valvolare secondo la tecnica proposta da Carpentier ma nel caso di rottura o di infarto di un m. papillare, la sostituzione valvolare è l'opzione chirurgica più valida.

DIFETTO INTERVENTRICOLARE POST- INFARTUALE ( DIV )

E' una complicanza molto grave dell'infarto che si verifica nell'1 - 3 % dei pazienti infartuati, si instaura di solito in seconda - terza giornata post IMA e porta alla morte di circa 1/3 dei pazienti colpiti. La sede più frequente ( 60 % ) è l'antero - apicale ( IMA anteriore ), mentre nel 20 - 40 % dei casi la localizzazione è posteriore ( IMA inferiore ).

DIV POST - IMA

STORIA NATURALE

La sopravvivenza a 24 ore è del 75 % dei soggetti colpiti, ma scende al 50 % ad 1 settimana ed al 20 % ad 1 mese.

Per la diagnosi l'esame ecocardiografico documenta la sede della perforazione e l'entità dello shunt.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Prevede l'uso di droghe vasodilatatorie, del contropulsatore aortico preoperatoriamente e la riparazione chirurgica mediante sutura diretta o con patch di materiale protesico.

La via di accesso nelle rotture anterosettali è la ventricolotomia sinistra attraverso l'area infartuata, mentre la riparazione di una rottura posteriore presenta maggiori difficoltà tecniche ( l'incisione viene condotta lungo la parete diaframmatica del ventricolo sinistro ad 1-2 cm dal decorso del ramo interventricolare posteriore ). Per minimizzare l'ischemia cardiaca alcuni autori hanno proposto la riparazione del difetto in CEC a cuore battente senza clampaggio aortico.

Mentre si riteneva che il trattamento chirurgico ottimale prevedesse l'intervento dopo 2-3 settimane ( in modo da avere tessuti più resistenti ) ed in emergenza solo se coesiste shock cardiogeno, insufficienza respiratoria o renale, oggi si preferisce sottoporre precocemente il paziente all'intervento chirurgico, utilizzando ampi patch suturati quanto più possibile distanti dall'area necrotica, evitando così il deterioramento clinico del paziente che spesso si nota nell'atteggiamento attendistico. La mortalità operatoria si attesta intorno al 30% nei centri che vantano maggiore esperienza.                                                 

ROTTURA DELLA PARETE LIBERA

E' causa del 10% dei decessi dopo IMA , con insorgenza da 1 a 3 settimane dopo l'IMA ( soprattutto dopo 3 - 5 giorni ). E' una soluzione di continuo della parete ventricolare che mette in comunicazione le cavità cardiache con lo spazio pericardico e determinante emopericardio e tamponamento cardiaco.

Nell'87% dei casi è interessato il ventricolo sinistro ( parete anterolaterale ), mentre nel 13 % dei casi il ventricolo destro.

A seconda della morfologia possiamo distinguere 4 tipi di rottura:

diretta senza infarcimento emorragico o dissezione della parete ventricolare

multipla con estesa infiltrazione ematica della parete circostante

protetta ( cioè ricoperta da un trombo sul versante endocardico o da aderenze su quello epicardico )

incompleta ( non estesa a tutto lo spessore della parete ventricolare ).

La storia naturale determina emopericardio, tamponamento cardiaco, shock e morte. Talora nei casi più fortunati si può avere la formazione di uno pseudoaneurisma che rende possibile l'intervento chirurgico.

TRATTAMENTO  CHIRURGICO

Avviene in emergenza ( quando si riesce ad arrivare in tempo ), in CEC con cannulazione periferica ( femoro-femorale ) e consiste nello svuotamento del cavo pericardico e nella riparazione della breccia con punti di sutura o con un patch in pericardio bovino ( talora si può usare un patch incollato all'epicardio con colle biologiche ). La mortalità operatoria si aggira intorno al 30-40 %.