MULTIPLE ORGAN FAILURE SYNDROME ( MOFS)

Definizione

La MOFS è stata così denominata, per indicare la comparsa in modo sequenziale e progressivo di più insufficienze d'organo in pazienti che hanno subito un grave trauma

Classicamente quindi, segue ad eventi traumatici (politraumi con o senza shock ipovolemici) e/o settici, in organismi che hanno mantenuto per un periodo piuttosto prolungato una profonda ristrutturazione metabolica nel tentativo di difendersi dalla noxa patogena.

Viene definita sindrome e non malattia, in quanto non è dovuta ad una causa specifica ma è conseguenza di una qualsiasi malattia acuta (sepsi, trauma, pancreatite) che produca una grave e persistente alterazione dell'omeostasi.

La MOFS è caratterizzata dall'esaurimento da parte dell'organismo di molte capacità di difesa, dall'indebolimento dei sistemi di ossidazione di substrati energetici, dalla produzione e messa in circolo di metaboliti anomali, lesivi per organi vitali, frutto di errori metabolici.

n       Alterazioni metaboliche- Riduzione della produzione di cortisolo, catecolamine, ormoni tiroidei da esaurimento ormonale ma, soprattutto si riduce il consumo di O₂ fino a valori subnormali, facendo prevalere quindi il metabolismo anaerobio. L'omeostasi glucidica non viene più regolata efficacemente dal fegato manifestandosi con normali valori di glicemia o con ipoglicemia. Anche il metabolismo proteico subisce alterazioni che si sintetizzano in un'inibizione delle vie metaboliche di riutilizzo degli aminoacidi a fine gluconeogenetico con conseguente riduzione dell'ureogenesi, e soprattutto incapacità protidosintetica (sintesi di anticorpi, proteine di fase acuta). Il metabolismo lipidico cessa di essere la fonte energetica preferenziale. La pompa sodio-potassio non riceve l'energia necessaria per il suo funzionamento e si assiste all'inversione del contenuto ionico tra ambiente intra ed exta cellulare con conseguente accumulo di acqua nel compartimento intracellulare sino a una condizione di reale sequestro di liquidi dal compartimento intravascolare, che è causa di ipovolemia e quindi ipotensione. In questa fase l'utilizzazione di qualunque substrato è incerta (substrate energy failure) per cui ne deriva una riduzione del consumo di O₂ con conseguenze rilevanti a carico di ogni organo e tessuto.

n       Insufficienza respiratoria - Si riscontra più frequentemente in corso di sepsi e spesso rappresenta l'inizio della sindrome da insufficienza pluriorganica (seguita da insufficienza renale, cardiaca, epatica, cerebrale, gastrointestinale). E' generalmente rappresentata da un grave quadro di ipossiemia e da un evidenza radiologica di un addensamento diffuso. Tale quadro ha assunto svariate denominazioni (polmone da shock, polmone settico, edema polmonare non cardiogeno, insufficienza respiratoria con ipossiemia: attualmente viene definita ARDS (adult respiratory distess syndrome)

n       Insufficienza renale- Sono state individuate nuove molecole, le endoteline capaci di determinare vasocostrizione renale. Dal punto di vista clinico si assiste ad un'iniziale poliuria e successivamente oliguria sino all'anuria generalmente in correlazione con concomitanti alterazioni cardiache e di circolo.

n       Insufficienza cardiaca - E' conseguente al prolungato aumento del lavoro cardiaco, dovuto all'iperdinamismmo: i pazienti settici, infatti mantengono elevati valori di gittata e frequenza cardiaca per giorni, settimane o mesi. Può comparire in qualsiasi momento del decorso ed essere di per sé causa di morte. Si può manifestare con il classico quadro di scompenso: aumento della PVC, riduzione della portata cardiaca, giugulari turgide, aritmie, ipotensione. La forma più frequente, tuttavia, è quella ad alta gittata, quadro clinico subdolo e di difficile interpretazione caratterizzato da una gittata cardiaca superiore alla norma ma inadeguata alle richieste, con moderata acidosi metabolca, PVC e pressione polmonare elevate, riduzione della pressione arteriosa differenziale e contrazione della diuresi. Nella patogenesi è da considerare anche il ruolo svolto da alcuni mediatori e in particolare di un fattore ad azione miocardiodepressiva (MDF: Miocardial depressant factor).

n       Insufficienza epatica - E' l'alterazione più importante ai fini della prognosi: il mantenimento di una buona funzionalità epatica è correlato con la sopravvivenza; Istologicamente si riscontra necrosi epatocellulare periferica.

n       Alterazioni ematologiche - Le modificazioni abituali in corso di sepsi sono: anemia, leucocitosi o leucopenia, piastrinopenia. Più raramente insorge  coagulazione intravasale disseminata (CID) espresssione di un più vasto difetto metabolico

n       Alterazioni neurologiche - L'encefalopatia della sepsi è inizialmente rappresentata da iperventilazione, confusione e tremori per poi progredire, in caso di mancato controllo del focolaio settico, a deterioramento della coscienza e a comparsa di allucinazioni, movimenti tonico clonici, segni di neuropatia periferica, coma. Studi recenti ipotizzano una patogenesi umorale che prevede la messa in circolo di falsi neurotrasmettitori (octopamina, feniletanolammina) prodotti dall'aumento di aminoacidi aromatici e riduzione di aminoacidi a catena ramificata.

n       Alterazioni gastrointestinali - Si tratta fondamentalmente di lesioni della mucosa e della sottomucosa che portano a vere ulcere con spiccata tendenza al sanguinamento. Recentemente queste alterazioni intestinali sono state considerate responsabili dell'etiopatogenesi della stessa MOFS, avendo individuato nella mucosa intestinale alterata l'interruzione della barriera fra germi intestinali e torrente circolatorio: il passaggio di batteri dall'intestino al sangue portale sarebbe così facilitato (teoria della traslocazione batterica) innescando re mantenedo la MOFS.

Nelle sue descrizioni iniziali la MOFS veniva contrapposta alle singole insufficienze d'organo post-operatorie e post-traumatiche (single organ failure SOF), indicando una alterazione fisiopatologica e metabolica più grave, di tipo sistemico, in grado di compromettere contemporaneamente o in sequenza la funzione di più organi a distanza. Dunque sin dall'inizio è apparso chiaro che la differenza tra SOF e MOF non è solo numerica-quantitativa ma qualitativo- patogenetica.

Recentemente si preferisce parlare di "multiple organ failure syndrome" (MODS), indicando che la diagnosi di tale affezione è già possibile quando cominciano le varie alterazioni funzionali a carico dei singoli organ, senza necessariamente arrivare all'insufficienza.

La diagnosi di MOF si basava sulla presenza di almeno due insufficienze di organi bersaglio (Fegato, rene, polmone, tratto intestinale). Con il proseguire degli studi di epidemiologia e sulla fisiopatologia della MOFS, il concetto di insufficienza d'organo si è progressivamente ampliato non solo numericamente ma anche qualitativamente. Questa evoluzione nel concetto di MOFS ha creato delle notevoli diversità tra i vari autori per quanta riguarda il tipo ed il numero degli organi presi in considerazione per la sua diagnosi.

Infatti sono stati inclusi nella diagnosi di MOF non solo altri organi come il cuore e il S.N.C. , ma anche alcuni sistemi funzionali e cellulari come il sangue,la coagulazione, il sistema immunitario, il metabolismo, e lo stato nutrizionale.

In sintesi possiamo dire che la diagnosi di MOFS è indipendente dalla patologia primaria che l'ha prodotta, e scaturisce esclusivamente dalla presenza contemporanea di danni ed insufficienze di più organi e sistemi.

In tale senso è condizionata da:

n       Tipi di organi considerati indicativi di un danno fisiopatologico sistemico

n       Numero minimo di organi insufficienti considerato necessario (almeno 2).

n       Criteri di definizione dell'insufficienza dei singoli organi (vedi tabelle)

Epidemiologia e fattori di rischio

La MOFS è una sindrome di frequente riscontro nelle terapie intensive, dove colpisce prevalentemente i pazienti chirurgici e politraumatizzati.  I quadri di MOFS sono diventati sempre più frequenti in terapia intensiva poiché è aumentata la sopravvivenza di pazienti critici, sostenuti in vita da sempre più sofisticate tecniche di rianimazione.

Le patologie responsabili dello sviluppo della MOFS sono molteplici e non presentano nessuna correlazione con essa. Esse sono rappresentate soprattutto dalle sepsi chirurgiche incontrollate, i politraumi, le ustioni, lo shock emorragico, la pancreatite acuta, l'ARDS.

La MOFS una volta istauratasi il più delle volte segue un decorso protratto, spesso refrattario alle terapie intensive di supporto ed anche alla rimozione o trattamento della causa iniziale, con la comparsa di ulteriori insufficienze d'organo e con il risultato di un elevata mortalità.

Per tali motivi è di una importanza cruciale l'individuazione di quei fattori associati o conseguenti alla patologia Questi infatti consentono da un lato di riconoscere i pazienti "a rischio" per MOFS dall'altro di prevenire e trattare meglio quelle complicanze che espongono alla comparsa della MOFS.

I fattori di rischio identificati dai vari autori sono stati:

n       Shock emorragico

n       Fluidoterapia massiva

n       Eccesso di cristalloidi

n       Trasfusioni massive

n       Trauma toracico

n       Setticemia

n       Persistenti disfunzioni d'organo

n       Errori di trattamento

n       Età avanzata > 65 anni

n       Malnutrizione

I probabili errori di trattamento correlati con la MOF:

n       Intubazione ritardata

n       Estubazione anticipata

n       Mancata esecuzione lavaggio peritoneale

n       Ritardo di laparotomia

n       Intervento troppo precoce dopo contusione miocardica

n       Ritardata amputazione di un arto infetto e gangrenoso

Prognosi

La mortalità nella MOFS è strettamente correlata al numero di organi compromessi con un rapporto in alcuni casi di tipo lineare, in altri casi quasi esponenziale. La causa di morte di maggior rilievo in corso di MOFS appare essere la Sepsi (42% ).

I fattori prognostici accettati da i vari autori che hanno studiato la sindrome sono in ordine della maggiore percentuale trovata:

n       Numero di organi insufficienti

n       Durata della degenza in terapia intensiva

n       Insufficienza respiratoria prolungata nei politraumi

n       Gravità della MOF (MOF score in base al grado di disfunzione degli organi)

n       Sepsi addominale

n       Infezioni da stafilococco

n       Infezioni da candida

n       Età

Caratteristiche cliniche

La MOFS si presenta con la comparsa progressiva e sequenziale di insufficienze di vari organi ed apparati, in un tempo che può variare da settimane a mesi.

Lo sviluppo della MOFS è dinamico e può essere descritto in stadi

Lo stadio preliminare della MOFS si presenta con i segni tipici della sepsi iniziale

La disfunzione multiorganica diviene evidente sin dalle prime fasi della MOFS (MOFS iniziale). La mortalità in questa fase è superiore al 50%.

Se le condizioni cliniche non migliorano, nel corso di alcune settimane s'instaura una condizione di MOFS avanzata. Il paziente diventa emodinamicamente instabile, necessita di un supporto inotropico. La mortalità in questo stadio è molto vicina al 100% specie se sono interessati 3 o più organi. Lo stadio preterminale è caratterizzato da uno scompenso cardiocircolatorio refrattario alle terapie di supporto.

Orientamenti di prevenzione

Gli sforzi maggiori nel trattamento della MOFS vanno diretti non tanto nell'ambito degli interventi terapeutici (destinati spesso a rimanere infruttuosi) quanto  soprattutto nel campo della prevenzione.

La prevenzione della MAFS si basa sulla conoscenza dei fattori di rischio e dei meccanismi fisiopatologici e patogenetici che portano al danno tissutale multisistemico.

La prevenzione della MOFS inizia con il controllo dei focolai infettivi e/o infiammatori responsabili dello sviluppo di una sepsi. Nel primo caso si attuerà una energica terapia antibiotica battericida, il più possibile mirata sui germi responsabile dell'infezione, o altrimenti ad ampio spettro.

Nei politraumi è sempre opportuno attuare sin dall'inizio il trattamento chirurgico definitivo delle fratture ossee. In maniera analoga risulta  importante il completo drenaggio delle raccolte ematiche e fluide in addome e torace, ed il radicale trattamento delle ferite dei tessuti molli.

Il precoce ed adeguato soccorso ai pazienti traumatizzati, la pronta rianimazione dello shock emorragico, il precoce trattamento di tutte le complicanze acute nei pazienti chirurgici, sono altri cardini nella prevenzione della MOFS.

Un altro aspetto importante della profilassi della MOFS riguarda la prevenzione di tutti quegli errori di trattamento che possono essere concause  nella sua insorgenza.

Obiettivi della terapia

La terapia della sepsi intraaddominale ed in generale della sepsi, dello shock settico e della MOFS, si basa su tre linee di intervento:

n       Eradicazione del focolaio settico di origine (mediante trattamento chirurgico ed opportuna terapia antibiotica e/o fungina;

n       Supporto farmacologico-strumentale delle funzioni d'organo, delle alterazioni fisiopatologiche e dello stato metabolico-nutrizionale;

n       Applicazione di nuove forme di terapia farmacologica di tipo patogenetico (immunoglobuline, anticorpi monoclonali, modulazione dei mediatori della flogosi, antiossidanti, cortisonici, ecc.).

Terapie convenzionali di supporto delle funzioni di organo e dello stato nutrizionale

Esistono una serie di terapie di supporto, che affiancano le terapie etiologiche che rappresentano degli altrettanti punti cardini per il successo terapeutico. E' importante, considerato il lungo decorso della patologia settica, sostenere vigorosamente sin dalle prime fasi le funzioni vitali dell'organismo, assicurando n maniera adeguata ossigenazione, perfusione e nutrizione.

Ossigenazione, rappresenta uno degli obiettivi primari; l'insufficienza respiratoria rappresenta la causa più frequente di morte in questa condizione patologica. L'arricchimento della percentuale di  O₂ nella miscela inspirata può da solo correggere l'alterazione iniziale degli scambi alveolo-capillari, l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica risultano indispensabili per prevenire una condizione di vera e propria insufficienza respiratoria.

La perfusione- il ripristino e il mantenimento di una perfusione ottimali sono fondamentali nel minimizzare le aumentate richieste di O₂ indotte dal danno iniziale e dalla risposta allo stress. Un adeguata perfusione va mantenuta attraverso:

Una volemia ottimale (somministrazione di liquidi ev);

Un buon compenso iperdinamico (farmaci inotropi);

Un corretto equilibrio acido-base e idroelettrolitico;

Un attento monitoraggio emodinamico, così da cogliere precocemente l'insorgenza di eventuali complicanze e modificare tempestivamente l'indirizzo terapeutico.

La nutrizione- E' opportuno tenere conto del notevole dispendio energetico e del catabolismo proteico che caratterizzano questa "malattia" Per esaudire queste aumentate richieste, è necessario un apporto tempestivo di substrati energetici e proteici, correlato alle necessità dell'organismo. Sulla nutrizione artificiale va sottolineata l'estrema importanza di assicurare una via di somministrazione enterale tutte le volte che essa sia praticabile. La nutrizione enterale, rispetto a quella parenterale, presenta infatti numerosi vantaggi, tra cui soprattutto quello di mantenere il trofismo e la funzionalità della mucosa intestinale, fattori questi essenziali per prevenire il fenomeno della traslocazione batterica.