Meningiti

Le meningiti sono malattie infiammatorie delle meningi e dello spazio subaracnoideo, principalmente su base infettiva, caratterizzate da un tipico corteo di segni clinici, raggruppati nella sindrome meningea e, sul piano laboratoristico, da un pleiocitosi del liquor. L'andamento può avere andamento acuto, subacuto e cronico.

Tutte le infiammazioni favoriscono il passaggio dei batteri o virus per aumento della permeabilità delle "barriere" del sistema nervoso: emato-encefalica, emato-liquorale e liquor-encefalica.

I principali siti d'ingresso sono gli ascessi dentari, sinusiti e fratture dello splancnocranio. Le vie di diffusione, sono, quindi, ematica, per contiguità e neuronale.

Sindrome meningea

Il riscontro all'EO dei segni clinici della sindrome meningea (alcuni, ma non necessariamente tutti), è una condizione necessaria per porre diagnosi di meningite. I segni sono divisi essenzialmente in 4 gruppi:

Irritazioni delle terminazioni nervose: cefalea, rigidità nucale, segno di Kernig, Brudzinski e Lasegue positivi,[1] addome a barca e decubito a cane di fucile.

Ipertensione endocranica: cefalea, nausea, vomito a getto incoercibile, bradicardia.

Irritazione encefalica: delirio, fotofobia, convulsioni e cefalea, stupor e coma.

Deficit neurologici: paralisi dei nervi cranici, spt il 4°, il 6° ed il 7°, emparesi, afasie ed alterazioni del campo visivo.

In caso di sindrome meningea la rigidità nucale è quasi sempre presente, ma rara nei bambini. I segni variano in base all'età ed i principali sono:

Le infezioni delle meningi sono strettamente legate a variazioni della composizione normale del liquor; mediante la rachicentesi si può studiare. Le caratteristiche di un liquor normale sono:

Pressione ortostatica: 35-45 cm H₂O.

Pressione clinostatica: 15-20 cm H₂O.

Aspetto: limpido, trasparente ed incolore - ad acqua di roccia.

Protidorrachia: 20-30 mg/dl.

Glicorrachia: 40-70 md/dl.

Cellule: 2-3 linfociti / ml.

Le meningiti sono suddivise in base all'aspetto del liquor.

Meningiti a liquor torbido

Sono essenzialmente ad eziologia batterica nel 70% dei casi; può avere eziologia micotica o protozoaria. Epidemiologicamente queste hanno un'incidenza ed una mortalità non trascurabile, spt nei paesi a basso standard.

Eziologia

I casi provocati da Heamophilus Influenzae si riscontrano principalmente tra 1 e 6 mesi di vita, associati a condizioni patologiche quali diabete mellito, sinusiti, otiti, polmoniti e trauma cranico; questo batterio è capace di superare le giunzioni serrate della barriera emato-encefalica.

I casi provocati da Neisseria Meningiditis sono legati a deficit della properidina e del C'; il meningococco penetra nel SNC mediante processi di endocitosi; a questo è associata mortalità del 100%.

I casi provocati da Streptococco Pneumoniae sono i più comuni, spt negli adulti; sono legati a focolai infettivi a distanza (polmonite, otite media, sinusite); il tasso di mortalità è alto, spt nei pz con deficit del'immunità.

I casi provocati da Listeria sono una piccola percentuale, tutti con elevata mortalà in neonati, anziani, alcolisti e immunodepressi.

I casi provocati da bacilli aerobi G^- sono importanti per gli anziani e per i bambini e sono di natura ospedaliera.

Patogenesi

Alcuni batteri, come il Meningococco, penetrano nel SNC mediante processi di endocitosi; altri, come H. Influenzae, sono capaci di superare le giunzioni serrate della barriera emato-encefalica.

La presenza di batteri nello spazio subaracnoideo determina diversi effetti:

Aumento della permeabilità della BBB.

Edema cerebrale.

Aumento delle resistenze al deflusso del liquor.

Vasculite cerebrale, con diminuzione del flusso ematico.

Aumento della PIC.

Pleiocitosi neutrofila.

Presenza di essudato fibrino-purulento.

La meningite a liquor torbido, è definita a volta, per la presenza di un ricco esudato fibrino-purulento lungo tutta la superficie della calotta cranica.

Anatomia patologica

Macro

Il LCR appare opaco, a volte francamente purulento. I vasi meningei appaiono congesti e prominenti. La localizzazione dell'essudato varia, ma è frequentemente basale.

Micro

I PMN riempiono l'intero spazio subaracnoideo e si osservano anche attorno ai vasi leptomeningei. Con la colorazione di Gram si possono ritrovare i batteri. Nelle forme fulminanti le cellule infiammatorie infiltrano le pareti dei vasi venosi determinando flebite.

Caratteristiche del liquor

Torbido.

Aumento marcato della pressione.

Diminuzione della glicorrachia.

Aumento della protidorrachia.

Aumento delle cellule: 15.000-20.000 granulociti neutrofili / ml.

Tutte le meningiti batteriche sono a liquor torbido, ad eccezione di quella da Brucelle e da TBC. Per la Brucella è necessaria un'indagine colturale. Per la TBC bisogna centrifugare il liquor e far riposare il tutto in termostato per 24 ore; la presenza di un reticolo fine nel liquor pone diagnosi di meningite tubercolare.

Se si riscontrano questi requisiti, si pone diagnosi di meningite batterica.

Possibili complicanze sono la sepsi e lo shock settico.

Terapia

La terapia si basa, essenzialmente, sull'antibiogramma richiesto sulla coltura da liquor. La terapia antibiotica di prima scelta è la benzilpenicillina per endovena, somministrandola anche a chi è stato a stretto contatto con lo sfigato.

N. Meningiditis: penicillina G.

St. Pneumoniae: penicillina G e vancomicina + CFS 3° generazione.

H. Influenzae: ampicillina o fluorochinolone.

Listeria: ampicillina e cotrimossazolo.

Bacilli anaerobi gram^-: CFS 3° generazione.

La terapia antibiotica non è mai inferiore alle 3 settimane.

Spesso si somministra anche cortisonici perché la riduzione dell'infiammazione determina riduzione della permeabilità della BBB.

Possibilità di iperventilazione.

Meningiti a liquor limpido

Come detto più volte nel paragrafo precedente, a parte i casi di meningite da Brucelle o TBC, le meningiti a liquor limpido sono, essenzialmente, di natura virale.

Eziologia

I virus maggiormente chiamati in causa per le infezioni virali delle meningi sono:

ARBOvirus.

Enterovirus.

HIV.

HSV - 2.

In maniera minore HSV -1 e virus della parotite. Rari, invece, sono Adenovirus, CMV ed EBV, virus influenzali e parainfluenzali ed il virus del morbillo. La netta stagionalità dei vari agenti eziologici ed esami del sangue (per la valutazione dell'organo-tropismo di alcuni virus), possono fornire utili indizi diagnostici.

Patogenesi

La colonozzazione delle superfici mucose (non necessaria per gli ARBOvirus, che sono introdotti direttamente in circolo da un vettore), determina disseminazione ematogena, o diffusione tramite i nervi olfattori.

Il superamento della BBB, diretto o mediante danno citopatico delle cellule endoteliali, determina infezione dei neuroni e delle glia. Da qui si ha superamento della barriera emato-liquorale ed ingresso nello spazio subaracnoideo e dispersione del virus nel liquor.

Anatomia patologica

Il liquor appare limpido, perché non è presente essudato fibrino-purulento, ma solamente un essudato sieroso, caratterizzato dalla presenza di IL-6, Il-1 e IFN-g e Ig.

La meningite a liquor limpido virale è definita anche meningite della base perché, a differenza della meningite batterica, l'essudato sieroso si dispone alla base dell'encefalo.

Caratteristiche del liquor

Limpido.

Aumento della pressione del liquor.

Aumento modesto della protidorrachia.

Glicorrachia normale.

Cellule: 1.000-5.000 linfociti / ml; presenza di plasmacellule.

La sintesi intratecale delle Ig è fortemente suggestiva di infezioni del liquor e può essere desunta dall'indice anticorpale liquo/siero:

(Ig liquorali specifiche/Ig liquorali totali)/(Ig sieriche specifiche/Ig sieriche totali)

Valori maggiori o uguali a 1,5 indicano sintesi intratecali di Ig; valori inferiori indicano una lesione aspecifica della BBB con diffusione di Ig.

Le caratteristiche del liquor, insieme alla sindrome meningea presente, ed alla ricerca di viroidi nel liquor, pongono diagnosi di meningite virale. La coltura per i virus è di solito lenta, per cui si procede all'utilizzo di sonde molecolari per la ricerca di genoma virali specifici.

Terapia

Nei casi comuni il decorso è spontaneamente favorevole nell'arco di 7-15 giorni e non è richiesto il ricovero.

L'acyclovir x os si dimostra efficace per le meningiti da Herpesviridae e l'AZT in quella da HIV.