Indicazioni agli interventi chirurgici in ginecologia

INDICAZIONI AGLI INTERVENTI CHIRURGICI IN GINECOLOGIA

Interventi chirurgici in ginecologia

v    Per via vaginale

v    Per via addominale

1. Laparotomici
2. Laparoscopici

Interventi per via vaginale Minori 

A  Esame della cavità uterina o raschiamento diagnostico

B  Polipectomia e svuotamento di cisti nabothiane

C  Biopsia della portio (mirata, ansa diatermica, conizzazione)

D Incisione dell'imene

E Isteroscopia operativa

F Allargamento dell'introito vaginale

G Asportazione di cisti della ghiandola del Bartolini

A: Raschiamento della cavità uterina (curettage)

Rimozione di tessuto endocervicale e/o endometriale attraverso curette o cucchiai ginecologici

Sanginamento uterino in età peri- e post-menopausale

Sanguinamento uterino anomalo in qualsiasi età premenopausale in caso di mancata risposta alla terapia medica

L'esame istologico è fondamentale per escludere patologie neoplastiche maligne

B: Polipectomia e svuotamento di cisti nabothiane

Asportazione di polipi che si riscontrano alla portio o che affiorano dall'orifizio uterino esterno, con impianto del loro peduncolo dentro il canale cervicale o nella cavità endometriale.

Asportazione di piccole cisti (ovuli di Naboth), dovute all'ostruzione del dotto escretore di una cripta cervicale a causa di un processo flogistico (cervicite) o di esiti di fatti traumatici (lacerazioni cervicali da parto, DTC, etc)

C: Biopsia della portio

Biopsia mirata : prelievo di tessuto pittosto limitato che può essere eseguito con il colposcopio se la zona di transizione, dove è situata al giunzione squamo-colonnare, è completamente visibile

Conizzazione : prevede l'asportazione di un cono di tessuto della portio con apice rivolto verso l'orifizio uterino interno

Quando la zona di trasformazione non è visibile interamente al colposcopio

L'area colposcopicamente atipica risale nel canale cervicale oltre i limiti della visione colposcopica

Presenza di vasi atipici al controllo controllo colposcopico

Area colposcopicamente atipica molto estesa

La biopsia mirata non ha messo in evidenza una microinvasione

Pap-test sempre positivo e biopsia mirata negativa

D: Incisione dell'imene

Si praticano 3 o 4 incisioni dell'imene a lama fredda. Se sanguinante si danno alcuni punti riassorbibili o elettrocoagulando.

In caso di imene ipertrofico e rigido per eliminare la dispareunia

In caso di imene imperforato (età post-puberale) quando si è formato un ematocolpo spesso associato ad ematometra

E: Isteroscopia operativa

Lisi di aderenze intrauterine (sinechie intrauterine) o S. di Asherman in pazienti che hanno avuto in precedenza un curretage per aborto o ritenzione di frammenti di placenta nel puerperio

Resezione ed asportazione di miomi sottomucosi e di polipi endometriali

Utero setto o subsetto

Resezione e ablazione dell'endometrio (menometrorragie ribelli alla terapia medica; per successivo esame istologico)

L'aspetto isteroscopico dei polipi è quello di formazioni singole o multiple, deprimibili, mobili, peduncolati o sessili, scarsa componente vascolare

F: Allargamento dell'introito vaginale

Si pratica una incisione longitudinale a livello della forchetta, nella zona di congiunzione fra vulva e vagina. Quindi si recidono i primi fasci del m. costrittore della vagina

Stenosi dovuta a perineorrafia o colpoperineoplastica

Stenosi orifiziale da distrofia vulvare

Ipoplasia congenita del canale vaginale

G: Asportazione di cisti della ghiandola del Bartolino

L'incisione può essere praticata sia sulla cute sia sulla mucosa del grande labbro in corrispondenza dello sbocco ghiandolare. Bisogna asportare la cisti con tutto il suo dotto ed evitando di romperla.

Episodi infettivi

Traumi

Episiotomia laterale destra o colporrafia anteriore

Colpoisterectomia

Isterectomia per via vaginale

Prevede l'asportazione dell'utero ed eventualmente degli annessi attraverso una incisione della parete anteriore e posteriore della vagina, in senso circolare. Recisione dei legamenti utero-sacrali, dei l. di Makenrodt, dei vasi uterini, esteriorizzazione del fondo e recisione dei l. larghi e dei l. infundibolo-pelvici o dei l. utero-ovarici. Fissazione del moncone vaginale ai l. uterosacrali.

Leiomioma uterino (38%)

Menometrorragie recidivanti (35%)

Prolasso utero-vaginale (può associarsi a colporrafia anteriore o colpoperineoplastica)

1. Il volume dell'utero non deve superare quello di una gravidanza alla 12°-13° s.d.a
2. Mobilità uterina
3. Accessibilità attraverso la vagina

Operazioni di plastica vaginale

A  Colporrafia anteriore dopo colpoisterectomia

B  Amputazione del collo uetrino

C  Colpoperineoplastica

D Correzione di ernia del Douglas

E Correzione del prolasso della volta vaginale dopo isterectomia

F Colpocleisi (chiusura della vagina)

G Intervento per assenza congenita della vagina

Nella maggioranza dei casi di prolasso utero-vaginale la donna è in età climaterica o senile, per cui tali operazioni si associano alla colpoisterectomia

Prolasso utero-vaginale in donne desiderose di prole

Cistocele o rettocele isolati

Esiti di lacerazioni perineali con incontinenza fecale

Enterocele o ernia del Douglas

Prolassso della volta vaginale dopo isterectomia

A: Colporrafia anteriore dopo isterectomia

Riparazione del difetto della fascia pubo-cervicale anteriore, responsabile del cedimento della vescica e della parete vaginale anteriore

Correzione del cistocele (mesh tension free) e della incontinenza urinaria da sforzo associata TOT-TVT

B: Amputazione del collo uterino

Incisione della mucosa vaginale. Apposizione di lacci a scopo emostatico dei rami cervicali delle arterie uterine. Amputazione della cervice al di sotto di tali punti. Copertura della parte amputata con mucosa vaginale.

Ipertrofia longitudunale del collo (l'intera cavità uterina supera la lunghezza di 8 cm)

Cervicite cronica

A scopo diagnostico quando non è possibile la conizzazione

C: Colpoperineoplastica

Lo scopo è quello di ridurre la procidenza della parete anteriore del retto, riportando tra essa e la parete posteriore della vagina un piano di sostegno. Talora occorre correggere l'incontinenza fecale associata

Presenza isolata di rettocele o cisto-rettocele

D: Correzione di enterocele o ernia del Douglas

L'intervento viene di solito effettuato per via vaginale e solo in qualche caso si esegue con tecnica mista vagino-addominale. Separazione della parete vaginale da quella rettale fino a raggiungere il peritoneo. Recisione del sacco peritoneale, chiusura con borsa di tabacco. Costruzione di un solido piano perineale .

E: Correzione del prolasso della volta vaginale dopo isterectomia

Si estroflette completamente la cupola vaginale prolassata all'esterno. Incisione circolare della mucosa. Palpazione delle spine ischiariche. Isolamento del l. sacrospinoso che viene trafitto con 4 aghi che vengono poi utilizzate per i bordi delle pareti vaginali.

Deve tenere conto se la paziente ha una attività sessuale o no.

Nel primo caso l'intervento può essere eseguito con le stesse modalità della colporrafia anteriore e mantenendo una certa lunghezaa del canale pur attuando un restringimento verso l'apice del canale per evitare le recidive

F: Colpocleisi (chiusura della vagina)

Incisione della mucosa vaginale intorno al vestibolo (dal collo vescicale alla forchetta in modo ellittico). Si asporta la mucosa vaginale della parete anteriore e posteriore. Vescica e retto vengono suturati insieme. Medializzazione dei fasci del m. pubo-coccigeo e dei m. costrittori della vagina

Nelle pazienti che non hanno attività sessuale, in caso di prolasso della volta vaginale dopo isterectomia

Miomectomia per via vaginale

L'intervento prevede l'asportazione di miomi sottomucosi, cervicali o del corpo uterino, peduncolati ed affioranti all'orificio uterino esterno. Molte volte le contrazioni uterine determinano la discesa del nodulo fino al canale vaginale. Altre volte i fibromi partono dalla portio odal canale cervicale.

In caso di dolori e metrorragie, specie se è in atto un meccanismo espulsivo

Isterectomia radicale per via vaginale  Secondo Schauta-Amreich

L'intervento ha il vantaggio di un minore traumatismo rispetto alla via addominale. La radicalità è assicurata dall'exeresi della vagina e del parametrio. La possibilità di eseguire la linfoadenectomia per via laparoscopica o extraperitoneale ha allargato le indicazioni

Cervicocarcinoma in stadio Ib1 soprattutto in pazienti obese e ad  alto rischio chirurgico

Stadio IIa dopo radioterapia pre-operatoria nelle pazienti obese e ad alto rischio chirurgico

Cervicocarcinoma del moncone residuo dopo isterectomia subtotale allo stadio Ib e IIa

Carcinoma della vagina allo stadio I quando è necessaria una colpectomia totale

Cervicocarcinoma allo stadio Ib2 in paziente con prolasso utero-vaginale

Carcinoma endometriale allo stadio I e II

In caso di positività dei linfonodi all'esame estemporaneo, è meglio passare alla via addominale e completare la linfoadenectomia

Interventi di Vulvectomia

A  Vulvectomia semplice e cutanea

Prevede l'asportazione delle grandi e delle piccole labbra e talvolta del clitoride. Può essere rimossa solo l'epidermide con il derma (vulvectomia cutanea) o anche il tessuto adiposo sottostante (vulvectomia semplice), senza arrivare alla fascia perineale

Lesioni a carattere displastico della vulva ribelli alla terapia

Lesioni considerate potenzialmente evolutive verso la cancerizzazione

Prurito persistente

Carcinoma in situ, specialmente se plurifocale

B  Vulvectomia radicale

L'intervento prevede 2 tempi: uno addominale ed uno vulvo-perineale. Vengono asportati i vasi linfatici immersi nel grasso sottocutaneo (grasso soprasinfisario e vicino al m. adduttore) e linfoadenectomia pelvica. Incisione dei tessuti perivulvari e dissecazione. Isolamento e legatura della a. pudenda interna

La positività o meno dei linfonodi è determinante, insieme ad altri elementi, per la prognosi e l'eventuale programmazione della terapia radiante

Carcinomi vulvari la cui diffusione non abbia raggiunto le ossa pelviche, l'ano o il retto, i 2/3 sup. della vagina o dell'uretra, la vescica e senza metastasi a distanza

Interventi per via addominale  Laparotomici

Interventi sull'utero

A Isterectomia totale e subtotale

B  Miomectomia

C   Ricostruzione del difetto paravaginale

D Isterectomia radicale secondo Wertheim-Meigs

E Eviscerazioni pelviche

F Isteropessi

G Metroplastica

H Sacrocolpopessia

A: Isterectomia totale e subtotale

Nella isterctomia totale si asporta il corpo uterino ed il collo mentre questo viene risparmiato nella i. subtotale. Può accompagnarsi o meno alla asportazione delle ovaie. 

Grossi uteri fibromatosi

Metropatie emorragiche e disordini funzionali del periodo climaterico resistenti alla terapia

Adenomiosi ed endometriosi pelvica a localizzazioni multiple

Adenocarcinoma dell'endometrio in stadio I

Carcinoma in situ della portio

Lesioni traumatiche dell'utero

B: Miomectomia

L'intervento è semplice in caso di fibromi peduncolati sottosierosi, recidendo il peduncolo alla base. Anche le formazioni sessili non presentano difficoltà perché facilmente enucleate. Per i nodi sottomucosi si richiede l'incisione della parete anteriore

Nelle pazienti desiderose di prole

C: Ricostruzione per via addominale del difetto paravaginale

Lo scopo è quello di riattaccare il fornice vaginale laterale con la sovrastante fascia pubo-cervicale alla fascia pelvica laterale, a livello dell'arco tendineo della fascia pelvica.

Difetto fasciale laterale

D: Isterectomia totale secondo Wertheim-Meigs

Prevede un tempo preliminare di asportazione dei linfonodi pelvici e paraortici. Quindi si procede come una isterectomia secondo un tempo anteriore ed uno posteriore

Cervicocarcinoma di stadio Ib1 e 2 e stadio II (preceduto da chemioterapia)

F: Isteropessi (per la correzione della retroversione uterina)

Prevede la perforazione del legamento largo. Il l. rotondo viene attirato dietro l'utero attraverso la breccia nel l. largo. Le due anse dei l. rotondi ottenuti vengono fissati "a fionda" sulla parete uterina posteriore

Limitata a rari casi di in cui l'anomalia di posizione provoca dispareunia, algie pelviche e lombosacrali, dismenorrea e menorragie ribelli alla terapia

Se rappresenta la causa dell'infertilità

G: Metroplastica ( per utero bicorne unicollo)

L'intervento ha lo scopo di riunire le due emicavità formandone una sola e regolare. Per evitare il formarsi di sinechie è opportuno collocare nella cavità endometriale uno IUD

Se all'anamnesi risulta una storia di aborti ripetuti

In caso di utero bicorne con corno atresico (rischio di emorragia endoperitoneale nel caso si instaurasse la gravidanza nel corno ipoplasico)

H: sacro-colpopessia

Correzione del prolasso, per via addominale, del prolasso della cupola vaginale. A livello del promontorio del sacro si incide il peritoneo presacrale. Si utilizza una benderella che viene fissata alle pareti vaginali mentre l'altro estremo viene fissato al periostio presacrale.

Come alternativa al procedimento per via vaginale qualora per una patologia pelvica associata a questo tipo di prolasso si debba eseguire una laparotomia

Quando la vagina risulta troppo corta per essere portata sino al legamento sacro-spinoso.

Interventi sugli annessi

A  Adesiolisi

B  Plastiche tubariche

C   enucleazioni di cisti ovariche e paraovariche

D  Resezione cuneiforme o distruzione parziale di tessuto ovarico

E  Annessiectomia mono o bilaterale

F  Ovarictomia mono o bilaterale

G  Salpingectomia mono o bilaterale   

H  Drilling (PCOS)

E: Annesiectomia

Asportazione dell'ovaio associata all'asportazione della tuba. Può essere monolaterale o bilaterale

Patologia neoplastica benigna o maligna (richiede, in questo caso, l'asportazione anche dell'utero)

Grave patologia infiammatoria o endometriosica

A scopo profilattico nelle donne in età post-menopausale in corso di isterctomia

F:  Ovariectomia

Consiste nell'asportazione del solo ovaio. Può essere mono o bilaterale. Se la donna è in età riproduttiva si può lasciare la tuba dello stesso lato a patto che sia normale

L'asportazione monolaterale si pratica quando l'organo è compromesso a causa di una neoplasia benigna o per un grave fatto infiammatorio.

L'asportazione bilaterale o castrazione può essere indicata in caso di neoplasie maligne metastatizzate, per evitare la spinta estrogenica su certi tipi di tumori ormono-sensibili

G: Salpingectomia

Consiste nella forcipressura, sezione e legatura della salpinge e del mesosalpinge

Gravidanza tubarica

Alterazioni di natura infiammatoria (idrosalpinge, piosalpinge)

Alterazioni meccaniche (torsione con necrosi)

Endometriosi

Interventi per via addominale  Laparoscopici

Salpingotomia lineare

B  Salpingectomia

C   Enucleazione di formazioni cistiche ovariche e paraovariche

D  Annessiectomia monolaterale

E  Fimbrioplastica, salpingostomia terminale, anastomosi tubariche

F  Lisi di aderenze

G  Elettrocoagulazione o vaporizzazione tramite laser

H   Biopsia ovarica o di altri tessuti sospetti

I Rimozione di corpi estranei

L    Sterilizzazione tubarica

M   Miomectomia

N   Colposospensione per IUS

O   Correzione del prolasso uetro-vaginale o della volta vaginale