Le emergenze psichiatriche

LE EMERGENZE PSICHIATRICHE

Di solito sono cose che creano agitazione, sopratutto se siamo presi da analisi, anticorpi, autoanticorpi, fattori di rischio, ecc, o comunque anche visitando un paziente di altro genere, il malato psichiatrico è sempre più difficile da trattare.

Punti principali

• Definizione
• Gestione
• Comportamenti aggressivi
• Trattamento Sanitario Obbligatorio
• Comportamento autolesivo
• Rischio suicidario

La prima cosa da fare è andare a definire cos'è un'emergenza psichiatrica, poi come è gestita questo tipo di emergenza sul territorio. Importanti sono anche l'analisi del comportamento aggressivo del malato psichiatrico (che può anche essere di un paziente non psichiatrico), il trattamento sanitario obbligatorio, il comportamento autolesivo, e poi il rischio del suicidio del malato psichiatrico, non poco frequente.

Definizione

L'emergenza psichiatrica si verifica generalmente quando c'è una rottura dell'equilibrio delle relazioni psicosociali del paziente con l'ambiente circostante. In questo caso è necessaria una rapida risposta dell'organizzazione sociale per evitare la crisi. L'emergenza psichiatrica comporta un elevato livello di pericolo o di rischio di danno.

Il malato psichiatrico è imprevedibile, perciò bisogna prevenire le crisi e intervenire rapidamente, per evitare danni.

Caratteristiche

La richiesta di intervento proviene raramente dal paziente, molto più spesso dai parenti, vicini di casa, polizia, operatori (in questo caso il paziente soffre di PSICOSI). Oltre ai sintomi si devono considerare le tensioni relazionali, i problemi sociali, i comportamenti disturbanti e i problemi di natura non psicologica.

Ricordarsi differenza tra psicosi e nevrosi

Psicosi: il paziente non ha il concetto e la coscienza di essere malato

Nevrosi: il paziente lo capisce e ne è cosciente di essere un pò malato, un pò impulsivo, ansioso,e di aver bisogno dell'aiuto di uno specialista.

Normalmente sono i parenti, gli operatori sociali, la polizia, che ci porta questo tipo di malato; molte volte per un problema di deresponsabilizzazione da parte degli altri operatori, ci viene portato anche mille volte.

Considerazioni

• Il 5-30% delle patologie mediche presenta una associazione di disturbi psichici.
• Le urgenze psichiatriche sono il 30-40% degli interventi nei quali viene richiesta una consulenza psichiatrica.
• Richiede una preparazione che tenga conto soprattutto dell'imprevedibilità dell'evoluzione.

In caso di emergenze psichiatriche, prima di chiamare subito uno specialista, qualunque medico abbia il primo approccio con questo tipo di paziente, deve sapere cosa fare, come comportarsi e valutare la gravità della situazione, per evitare appunto interventi specialistici che potrebbero risultare inutili e superflui.

Valutazione della condizione del paziente va in base a

Gravità della condizione

• Agitazione
• Confusione

Comportamento

• Autoaggressivo
• Eteroaggressivo

Chiunque di noi andrà a fare il vero medico quindi rapportandosi con un paziente, magari non un'igienista o un radiologo chiuso nel suo studio a refertare, sicuramente andrà incontro ad una aggressione nel corso della carrriera, con eventuali lesioni materiali e psicologiche. La prima cosa da fare con un matto è assecondarlo, proprio perchè è matto!!!

Primo approccio

Cercare di stabilire un rapporto (se possibile)

• Ascolto: fondamentale è empatizzare con la persona
• Condivisione di interventi

Non dobbiamo avere la reazione di fuga, di deresponsabilizzazione e di buracratizzazione, non è così, perché così poi il paziente va al pronto soccorso, lo intasa e crea ulteriore danno al sistema sanitario e a noi stessi. Bisogna invece valutare le risorse, sia quelle che abbiamo nell'ambiente in cui stiamo lavorando, sia le risorse familiari, perchè fondamentale è anche vedere in quale contesto è situata questa persona. Capire più che altro se si può interloquire con i familiari che si fanno carico almeno in parte del problema, o se invece si tratta di una persona che è stata scaricata e non ha alcuna rete di protezione.

Fondamentale è capire come approcciarsi al paziente e come smistarlo in ospedale. Molto spesso in pronto soccorso i medici soffrono il burn out, e tante volte i pazienti vengono valutati troppo rapidamente smaltendoli in breve arco di tempo, tanto per passare al paziente successivo, molte volte facendo poi degli errori. La valutazione psichiatrica non deve essere necessariamente la prima cosa che vado a chiedere, la devo chiedere con cognizione di causa, con richiesta ben precisa, per un motivo ben preciso; fondamentale inoltre è decidere cosa fare, se ricoverare il paziente o se non farlo e tenerlo in breve osservazione.

SONO DUE LE CARATTERISTICHE CHE MI DEFINISCONO L'EMERGENZA PSICHIATRICA, IL COMPORTAMENTO AGGRESSIVO E IL COMPORTAMENTO AUTOLESIVO.

COMPORTAMENTO AGGRESSIVO

• In casi normali, è presente nella stessa percentuale della popolazione generale
• In caso di schizofrenia e comportamento maniacale in fase acuta 5 volte maggiore rispetto alla popolazione generale
• In presenza di abuso di sostanze 12-16 volte superiore.
• Il 55% degli operatori dei dipartimenti di emergenza in un anno subisce aggressioni:

-Il 30% sviluppa reazioni di ansia, frustrazione, irritabilità

-Il 10% disturbo da stress post-traumatico

• L'80% delle aggressioni riguardano personale di sesso femminile non medico.

Patologie con possibili comportamenti violenti

Psichiatriche:

Schizofrenia

Mania

Sindromi deliranti

Tossiche:

Alcool

Cocaina

Amfetamine

Steroidi, per esempio i pazienti in trattamento con cortisone

Neurologiche mediche:

Demenza

Tumori cerebrali, il segno più importante è il cambiamento improvviso di modo di fare

Ipossia

Ipoglicemia, anche in caso di insulinoma

Epilessia

Encefaliti

Encefalopatia epatica

Predittori di comportamento violento

• Sesso maschile
• Età giovanile
• Basso livello socioeconomico
• Abusi infantili
• Uso di alcool e droghe
• Eventi stressanti

Questi elementi possono determinare con grande frequenza comportamenti aggressivi, ma anche suicidari.

Interventi

1.Approccio:

2.Valutazione:

Cause

Non tutti di competenza psichiatrica

3.Ospedalizzazione:

Rischio acuto

Diagnosi

Pazienti con disturbi organici, abuso o astinenza in medicina

Ricordarsi che i pazienti con disturbi organici, non vanno ricoverati in reparti di psichiatria ma in quelli di medicina, perchè quello che andiamo a curare è la patologia organica, nettamente più importante rispetto al comportamento alterato.

Terapia

Benzodiazepine

• Sedazione
• Endovena lenta
• Depressione respiratoria

Antipsicotici

• Sedazione maggiore
• Intramuscolare
• Ipotensione ortostatica

Importante è andare a valutare in caso di antipsicotici, il tempo di latenza tra la somministrazione e l'efficacia stessa del farmaco. Ricordare sempre come effetti collaterali nelle benzodiazepine la depressione respiratoria, e per gli antipsicotici l'ipotensione ortostatica.

Trattamento Sanitario Obbligatorio

È possibile richiederlo quando ci sono fondamentalmente 3 condizioni:

Alterazioni psichiche tali da richiedere intervento terapeutico urgente e immediato

Rifiuto dell'infermo all'intervento

Assenza di condizioni che consentono di adottare le idonee misure in ambito extraospedaliero.

Casi nei quali si richiede un TSO

Alterazioni dello stato di coscienza:

• Stati confusionali
• Stati oniroidi
• Stati crepuscolari
• Sindromi dissociative

Compromissione della consapevolezza della malattia:

• Sindromi deliranti
• Sindromi maniacali
• Dipendenza abuso di sostanze

Disturbi cognitivi:

• Demenza
• Oligofrenia
• Patologie organiche cerebrali

Disturbi depressivi:

• Rischio suicidario

Trattamento Sanitario Obbligatorio

• Evento straordinario
• Finalizzato alla tutela della salute mentale
• Disposto dall'autorità sanitaria
• Solo dopo aver ricercato soluzioni alternative
• Solo in caso di urgenza

Procedura per un TSO

• Proposta del medico che certifica la presenza delle tre condizioni suddette
• Convalida della proposta da parte di un medico dipendente pubblico, spesso si chiamano delle consulenze come uno psichiatra o un tossicologo
• Emanazione dell'ordinanza esecutiva del Sindaco
• Notifica del Giudice Tutelare
• Durata del provvedimento di sette giorni, che però può essere prolungato

Proposta di Trattamento Sanitario Obbligatorio

A. Riportare i dati anagrafici del paziente

B. Verificato che:

-sono necessari interventi terapeutici ospedalieri urgenti

-non sono accettati dal paziente

-non sussistono condizioni e circostanze che consentono di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere

C. Si propone il TSO

COMPORTAMENTO AUTOLESIVO e eterolesivo

Suicidio dimostrativo:

• Mezzi ed atti non idonei a procurare la morte, come colui che si taglia le vene con la lametta
• Richiesta di aiuto o consapevolezza di aiuto
• Richiesta di attenzione o vantaggi secondari. Stare sopratutto attenti a chi simula, come i penitenziari, che lo fanno per uscire dal carcere ed essere ricoverati.
• Rivendicazione o intento punitivo verso altri

Parasuicidio:

• Esito non fatale
• Comportamento non abituale che provoca autolesione
• Comportamento a rischio di morte con negazione di ideazione suicidaria. Il paziente non ha la minima coscienza del pericolo che sta correndo facendo quell'atto praticamente dimostrativo.

Ideazione suicidaria:

• Gradi diversi di elaborazione e intensità

Col paziente che tenta il suicidio, è fondamentale parlarci, cercando di comprendere le sue motivazioni e evitare quanto più possibile una reiterazione dell'evento.

Fattori di rischio di suicidio

• Disturbi psichiatrici
• Precedenti gesti autolesivi
• Recente dimissione da reparto psichiatrico
• Personalità impulsiva
• Familiarità per suicidio
• Sesso maschile
• Età avanzata
• Eventi stressanti
• Disoccupazione
• Isolamento sociale
• Comportamenti suicidi nell'ambiente
• Accesso a mezzi autolesivi
• Malattie somatiche con componente dolorosa

Ripetibilità del tentativo di suicidio

• Pianificazione ed impulsività
• Esecuzione
• Mezzo scelto
• Messaggi scritti

Interventi

• Trattenere il paziente fino a completa valutazione
• Decisioni ben documentate
• Coinvolgere i familiari
• Se incertezza nella valutazione TSO

Intervento farmacologico

Evidenze consolidate per:

• Clozapina nei pazienti con schizofrenia
• Sali di litio nei pazienti con disturbi affettivi ricorrenti
• Usare con cautela triciclici e inibitori delle MAO, perchè sono letali se sovrabusati.