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Depressione in gravidanza e nel postpartum




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Introduzione

La gravidanza, il parto e la maternità sono tra le esperienze più significative nella vita di una donna. Anche in situazioni di particolare difficoltà, la nascita di un figlio viene generalmente vissuta come un evento felice e di realizzazione personale. Ciononostante, il periodo perinatale comporta importanti cambiamenti biologici, affettivi e relazionali che possono mettere a dura prova l'equilibrio psichico della madre.



La gravidanza infatti è stata considerata per lungo tempo come un periodo di particolare serenità per la donna, associata a piacevoli emozioni e alla dolce attesa del lieto evento (O’Hara MW, 2009). Per questo motivo, le patologie psichiatriche nella gravidanza e nel puerperio sono state per molto tempo misconosciute e negate, con il doppio danno di condannare alla vergogna e al silenzio  le  donne  che  le  vivevano  e  di  influenzare  in  modo  negativo  la relazione madre-figlio e lo sviluppo cognitivo ed emotivo del bambino.

Secondo le stime più recenti, la depressione nel post-partum colpisce tra il 6.5% e il 12.9% delle donne nei diversi paesi (O’Hara MW & Swain AM, 1996;  Gaynes  BN  et  al,  2005),  ma  soltanto  una  piccola  parte  viene riconosciuta, anche perché molte donne preferiscono soffrire in silenzio per evitare lo stigma (Beck C & Gable R, 2000; Milgrom J et al, 1999).

Nelle ricerche effettuate negli ultimi anni l’attenzione si è allargata anche al periodo  gestazionale,  confermando  che  la  gravidanza  non  rappresenta  un fattore protettivo per la depressione, tanto che una percentuale compresa tra l’8.5% e l’11% sviluppa proprio in questo periodo un episodio depressivo


maggiore o minore (Gorman LL & O'Hara MW, 2004; Gaynes BN et al, 2005). Nonostante la depressione in gravidanza sia un fattore di rischio per lo sviluppo di varie complicanza ostetriche (per esempio preeclampsia) (Kurki T, 2000) ed un forte predittore della depressione nel postpartum (Graff LA et al, 1991), meno della metà delle donne depresse in gravidanza riceve un trattamento adeguato ad un anno dal parto (Cox JL et al, 1984; Ramsay R, 1993). Queste donne presentano un rischio doppio di sviluppare nuovamente un episodio depressivo nell’arco dei cinque anni successivi (Cooper PJ et al, 1995) ed i figli mostrano   una   maggior   vulnerabilità  ad   alterazioni   caratteristiche  dello sviluppo. La depressione nel postpartum può infatti alterare la relazione tra madre e bambino (Murray L et al, 1996) e può incidere sullo sviluppo del comportamento del neonato (Mayberry LJ & Affonso DD, 1993): ciò è stato messo in relazione con problemi legati all’attaccamento (Hipwell AE et al,

2000; Murray L, 1992), con un alterato sviluppo emozionale (Cogill SR et al, 1986) e con difficoltà nelle successive interazioni sociali (Cummings EM & Davies PT, 1994; Murray L et al, 1999).

I bambini di tre anni sono capaci di riconoscere lo stato affettivo delle proprie madri e di modulare le loro risposte in relazione a questo (Cohn JF & Tronick EZ, 1983). Le abilità cognitive (Whiffen VE & Gotlib IH, 1989), lo sviluppo del linguaggio (Cox AD et al, 1987) e i livelli di attenzione (Breznitz Z et al, 1988) sembrano essere negativamente influenzati dalla depressione materna. È stato  inoltre  riscontrato  che  i  bambini  delle  madri  depresse  presentano, nell’arco della vita, disturbi del comportamento con una frequenza dalle due alle cinque volte superiore rispetto alla norma (Beck CT, 1999; Orvaschel H & Walsh-Allis G, 1988).

Una  depressione  non  riconosciuta  e  non  trattata  può  portare  le  madri  a prendersi meno cura di se stesse, con conseguenti difficoltà a seguire le indicazioni ostetriche, possibile compromissione della nutrizione sia materna che fetale, aumentata frequenza di parti pretermine e bassi pesi corporei alla nascita, problemi relazionali tra la madre ed il neonato (Murray L et al, 1996). La depressione può anche essere causa di maltrattamenti o di ridotta cura per i piccoli (Buist A, 1998), potendo anche indurre o accentuare problemi coniugali fino alla separazione o al divorzio (Boyce P, 1994). La mortalità materna o infantile, per quanto rare, possono rappresentare il drammatico esito della depressione nel puerperio.

Alcuni dati della letteratura suggeriscono che uno screening precoce può identificare le donne a più alto rischio di sviluppare un successivo episodio depressivo maggiore. Ad esempio, in uno studio è stato riscontrato che, in un gruppo ad alto rischio, nei 3 mesi successivi al parto, solo l’8% delle donne che avevano ricevuto un trattamento mirato sviluppava depressione, rispetto al 16% di un gruppo di controllo (Murray L et al, 1996).

Nonostante questi elementi siano stati ampiamente documentati, e le conseguenze sulla salute pubblica siano enormi e ben note, questi disturbi restano spesso misconosciuti e poco studiati. Il costo sociale della depressione è enorme, essendo responsabile del 5,5% dei costi per le patologie del sesso femminile (WHO 2001): è noto, infatti, che la depressione colpisce le donne


con  una  frequenza  sovrapponibile  a  quella  delle  altre  malattie  a  decorso cronico, con la sola eccezione dei disturbi cardiaci. Nel 2000, tra le donne americane in età fertile la depressione rappresentava la prima causa di ospedalizzazione per fattori non ostetrici e più di 205 mila donne erano state dimesse dalle strutture ospedaliere con una diagnosi di Depressione (Jiang HJ et al, 2002).

Negli ultimi anni l’attenzione si è rivolta ai possibili fattori di rischio di natura biologica e psico-sociale della depressione perinatale, e vari studi sono stati condotti per ampliare le conoscenze al riguardo. Una storia psichiatrica personale o familiare pregressa, uno scarso supporto sociale ed eventi vitali stressanti sembrano rappresentare i maggiori fattori di rischio per lo sviluppo di un disturbo depressivo perinatale.

Negli anni abbiamo acquisito una grande quantità d’informazioni su questo disturbo, ma fino ad oggi sono stati sviluppati solo pochi interventi preventivi standardizzati per ridurne il rischio. Considerati i dati della letteratura, nel tentativo  di  colmare  il  vuoto  esistente  tra  la  consapevolezza clinica  della gravità della depressione nel post-partum e gli esiti della stessa, presso la Clinica Psichiatrica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana dal 2004 al 2007 è stato condotto uno studio multicentrico sulla valutazione del rischio della depressione nel postpartum con lo scopo di verificare l’utilità di una specifica batteria di strumenti nel considerare i fattori di rischio dello sviluppo della depressione nel postpartum e nell’indagare, con visite periodiche, sia la fenomenica psicopatologica di Asse I che di spettro in un campione di donne


seguite dal mese di gravidanza fino ad un anno dopo il parto. Dai risultati è emersa una possibile utilità dello screening precoce effettuato in gravidanza nel ridurre la prevalenza di psicopatologia perinatale.


Depressione in gravidanza e nel postpartum

Il periodo della gravidanza è caratterizzato da un incremento dei livelli ematici di  ormoni gonadici e  da  importanti modificazioni nel  sistema  biologico e psicologico della donna. Gli  attuali sistemi diagnostici non  considerano la depressione  perinatale  (PND)  come  un’entità  diagnostica  distinta  (World Health Organisation, 2007; American Psychiatric Association, 2000), anche se nel DSM-IV-TR esiste la possibilità di specificare ‘ad esordio nel postpartum’ per gli episodi che insorgono entro quattro settimane dal parto. Inoltre, negli studi clinici il termine ‘depressione postpartum’ è stato spesso utilizzato per descrivere disturbi affettivi molto eterogenei tra loro (Wisner KL et al, 2010). Esiste ancora molta incertezza nello stabilire in che misura i fattori di rischio conosciuti concorrano nell’insorgenza del disturbo e quale sia il ruolo dei fattori di natura sociale e psicologica nella genesi dei quadri psicopatologici perinatali. Durante la gravidanza, l’8.5-11% delle donne sviluppa un episodio depressivo clinicamente significativo (Gotlib IH, 1989; Elkin I et al, 1989; Gorman LL & O'Hara MW, 2004; Gaynes BN et al, 2005), che in un terzo dei casi rappresenta l’episodio indice. La depressione prenatale, che può insorgere durante qualsiasi trimestre, accresce di tre volte il rischio di depressione nel postpartum (Steer RA et al, 1992).

La  depressione postnatale  colpisce  in  misura  variabile (10-20%)  le  nuove madri nei primi sei mesi dopo il parto (O’Hara MW & Swain AM, 1996; Sichel DA et al, 1993; Gaynes BN et al, 2005) e rappresenta un fattore di prognostico negativo sia per la gravidanza che per lo sviluppo del bambino.


Quadri clinici puerperali

La gravidanza rappresenta un periodo di grande cambiamento per la donna; il percorso per diventare madre è influenzato dalle esperienze dei primi giorni di maternità, dal supporto sociale disponibile e dal temperamento del nuovo nato. L’incapacità di adattarsi ai cambiamenti può costituire un fattore di stress per la madre,  che  talora  vive  sentimenti  di  inadeguatezza e  di  incapacità  anche quando esiste un adeguato supporto familiare (Margison F., 1982; Stuart S. et al.,  1998).  I  disturbi  affettivi  rappresentano  le  patologie  psichiatriche  più diffuse nel periodo perinatale.

In letteratura classicamente si distinguono tre tipologie cliniche differenti nell'ambito dei disturbi dell'umore associati alla gravidanza, che si dispongono in un continuum differenziabile in termini di gravità dei sintomi, decorso e prevalenza. In questo periodo è piuttosto frequente l’insorgenza di lievi disturbi psicologici.  In  diversi  campioni  clinici,  tuttavia,  è  stata  rilevata  un’alta incidenza di disturbi depressivi e ansiosi di entità clinica.

Classificazione

I Research Diagnostic Criteria (Spitzer GL et al, 1978) identificano tre quadri diversi  per  le  forme  depressive  del  postpartum:  il  maternity  blues,  la depressione minore (lieve, nevrotica o atipica) e la depressione maggiore. A questi va aggiunta la psicosi puerperale, rara ma importante per gravità ed esiti. Negli ultimi anni è stato raggiunto un certo accordo tra i ricercatori riguardo al problema clinico del rapporto di continuità o discontinuità tra queste varie


forme. Alcuni autori sostengono che i disturbi affettivi costituiscano il motivo conduttore di tutta la patologia puerperale e indicano le psicosi puerperali e il maternity blues come quadri situati agli estremi di un continuum che vede in posizione intermedia di gravità la cosiddetta depressione minore o atipica (Gintlin MJ & Pasnau RD, 1989).

Maternity blues (o baby blues o postpartum blues)

Definita   come   la   ‘tristezza’   del   post-partum,   questa   sintomatologia   è abbastanza frequente (50-80%) nelle madri che hanno appena partorito. Spesso le donne a rischio per il post-partum blues hanno una storia personale o familiare per depressione, riferiscono disforia premestruale, recenti eventi di vita stressanti o scarso adattamento sociale, sono state depresse o ansiose durante la gravidanza, sono apprensive ed esternano sentimenti ambivalenti nei confronti  della  gravidanza  (Hamilton  JA,  1989;  Campbell  S  et  al,  1992; O’Hara MW et al, 1991). Il quadro clinico è caratterizzato da labilità emotiva con facilità al pianto, flessione dell’umore, astenia, ansia, irritabilità, talora associati a lievi alterazioni di tipo cognitivo come difficoltà mnesiche e di concentrazione (Robertson E et al, 2004; Sit DK & Wisner KL, 2009). Tale quadro, che insorge in corrispondenza del 3°-4° giorno dopo il parto, dura circa una settimana risolvendosi per lo più spontaneamente; in alcuni casi, tuttavia, il quadro può complicarsi, sfociando in una depressione vera e propria o, più raramente, in una psicosi puerperale. Il 20% delle donne che presenta il postpartum  blues  può  avere  un  episodio  depressivo  nel  corso  dell’anno


successivo al parto (Kennerley H & Gath D, 1989; Najman JM et al, 2000) ed uno studio europeo ha mostrato che il maternity blues si associa ad un aumentato rischio di depressione maggiore (odd ratio= 3.8) e di disturbi d’ansia (odd ratio= 3.9) nei tre mesi successivi al parto (Reck C et al, 2009).

Depressione postpartum

L'ultima edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV-TR,  American  Psychiatric  Association,  2000)  riporta  come,  per porre diagnosi di depressione postpartum, sia necessaria la persistenza per un periodo di tempo di due settimane o superiore, di almeno un sintomo tra umore depresso o perdita di interesse e piacere. Oltre a questo, devono essere presenti cinque o più dei seguenti sintomi: insonnia o ipersonnia, agitazione o rallentamento psicomotorio, astenia, cambiamenti nell'appetito, sensi d’inadeguatezza   e   di   colpa,   riduzione   della   concentrazione,   ideazione suicidaria. Sebbene il DSM-IV-TR indichi come l'esordio debba avvenire entro le quattro settimane seguenti il parto, l'esperienza clinica suggerisce che questa sia una definizione troppo limitante e molti ricercatori concordano sul fatto che la depressione postpartum possa essere definita tale se esordisce entro un anno dalla nascita (Gaynes BN et al, 2005).

La depressione postpartum può andare incontro a remissione spontanea nell’arco di circa due mesi (Kumar R, 1984), ma se non trattata nel 25% dei casi tende a persistere fino ad un anno dopo il parto (Brockington I, 1996) e può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di ricorrenza e cronicità


del disturbo depressivo (Nott PN, 1987; Warner R et al, 1996; Kumar R & Robson  KM,  1984;  Wisner  KL  et  al,  2002).  L’insorgenza del  disturbo  si verifica più frequentemente nelle prime sei settimane successive al parto; la sintomatologia depressiva nel postpartum è del tutto sovrapponibile a quella della depressione maggiore con flessione dell’umore, irritabilità, lamentosità, angoscia, abbattimento, anedonia, sentimenti di colpa, riduzione dell’appetito, alterazioni del sonno, disturbi cognitivi (riduzione della capacità di concentrazione, della memoria e dell’attenzione) e, nelle forme più gravi, idee di morte. Una peculiarità clinica rispetto alla Depressione Maggiore può essere rappresentata dalla polarizzazione ideativa su problematiche inerenti al figlio con preoccupazioni eccessive riguardo alla salute del bambino, alla capacità di nutrirlo e accudirlo, o con la sensazione di non provare sentimenti di amore nei confronti del figlio (Cox JL et al, 1993, O’Hara MW et al, 1991).

Per quanto la sintomatologia della depressione puerperale sia sovrapponibile a quella della Depressione Maggiore, sintomi quali la riduzione di peso, le alterazioni del sonno e la perdita di energia vengono spesso attribuiti alle fisiologiche conseguenze del parto con conseguente sottostima di quadri potenzialmente gravi.

Psicosi postpartum

La psicosi puerperale è la più grave tra le patologie psichiatriche del postpartum: ha una frequenza dello 0,1-0,2% (Brockington I, 2004) e la sintomatologia psicotica, in circa l’80% dei casi, si manifesta nelle prime due settimane che seguono il parto. Circa il 70% degli episodi psicotici del post- partum rappresentano l’episodio psicotico di un disturbo bipolare o di una depressione maggiore (McGorry P & Connel S, 1990; Brockington I, 2004; Yonker KA et al, 2004).

Le manifestazioni cliniche delle psicosi puerperali spesso costituiscono un’emergenza psichiatrica, con necessità di ricovero, date le possibili, tragiche conseguenze (il 5% delle donne commette il suicidio ed il 4% l’infanticidio) (Knopps G, 1993). Clinicamente la psicosi puerperale è caratterizzata da una fase prodromica con alterazioni del sonno e irritabilità, a cui fanno seguito oscillazioni contropolari del tono dell’umore e sintomi psicotici con perdita di insight, bizzarrie comportamentali, alterazioni del contenuto e della forma del pensiero, associati a delirium (disorientamento spazio-temporale, amnesia, alterazioni sensoriali e disorganizzazione cognitiva). Come nei quadri di tipo organico, i fenomeni allucinatori possono essere anche tattili e visivi, oltreché uditivi (Winser KL et al, 2003; Robertson E et al, 2004).

La psicosi del postpartum ha importanti implicazioni sul piano prognostico: in circa i 2/3 dei casi, infatti, nelle gravidanze successive si verificano manifestazioni analoghe (Schoepf J & Rust B, 1994; Benvenuti P et al, 1992) ed in circa 2/3 dei casi possono manifestarsi successivi episodi psicotici non legati al puerperio (Schoepf J & Rust B, 1994; Benvenuti P et al, 1992; Videbech P & Gouliaev C, 1995). Tra i fattori eziologici implicati nella genesi delle psicosi postpartum, particolare rilievo sembrano assumere le alterazioni metaboliche e la predisposizione genetica per i disturbi bipolari (Brockington I,


2004).



Stati confusionali

In letteratura sono stati descritti stati confusionali puerperali, verosimilmente di natura tossica, insorti rapidamente dopo gravidanze complicate (gestosi, eclampsia) o parti particolarmente dolorosi; di frequente si ritrovano associati ad alterazione cognitive minime con perdita di memoria e deficit della capacità attentiva (Hamilton JA, 1989).

Disturbi d’Ansia

La gravidanza appare avere un ruolo protettivo verso alcuni disturbi d’ansia, come il disturbo di panico, mentre può rappresentare il momento di esordio per il disturbo ossessivo-compulsivo (Brockington I, 2004). Anche nell’eziopatogenesi dei disturbi d’ansia, i fattori ormonali sembrano avere un ruolo preminente (Cohen LS & Nonacs RM, 2005).

Il pospartum può essere accompagnato dall’insorgenza o dalla riacutizzazione dei disturbi della sfera ansiosa. Frequente è il rilievo di Disturbo di Panico (Metz A et al, 1988; Altshuler LL et al, 1998) con timore di poter nuocere al proprio bambino: questa condizione, definita come panico del post- partum’, rappresenta per la maggior parte dei casi una condizione di entità lieve che abitualmente viene gestita in ambito familiare senza necessità di un intervento specialistico.

Un fenomeno frequentemente riferito e che si manifesta con aspetti di tipo ossessivo è il timore della morte improvvisa del neonato. Tipicamente la madre si sveglia di continuo durante la notte per controllare le condizioni di salute del bambino, il colorito e la frequenza del respiro (Sit DK & Wisner KL,

2009). Altri aspetti tipici sono rappresentati dalle ossessioni di contaminazione, dai rituali di pulizia nei confronti del nuovo nato e dal timore di uccidere il bambino.   Vengono   anche   descritti   quadri   di   ansia   generalizzata   con apprensione eccessiva per le condizioni di salute e del comportamento del bambino.

Disturbo Post-Traumatico da Stress

Nell’insorgenza di questo disturbo sembrano concorrere fattori traumatici ostetrici, parti complicati, o aborto e traumi legati al periodo gestazionale (Bydlowski M et al, 1978). Il disturbo si caratterizza per il classico corteo sintomatologico  del  PTSD  e,  nelle  secondipare,  può  essere  associato  a tocofobia (Brockington I, 2004).

Modificazioni ormonali nel corso della gravidanza

Esistono diverse teorie sulle cause d’insorgenza della depressione del postpartum, la più accreditata delle quali sostiene l’importanza del ruolo degli ormoni gonadici. Durante tutto il periodo della gravidanza, la concentrazione di progesterone ed estrogeni aumenta rapidamente e si mantiene costante fino a qualche giorno prima del parto. Con l’espulsione della placenta si verifica un brusco  calo  degli  steroidi  placentari,  le  cui  concentrazioni raggiungono  il livello più basso nei 3-7 giorni successivi al parto, rimanendo allo stesso livello fino  al  ristabilimento della  funzione follicolare ovarica. La  concentrazione degli estrogeni e del progesterone è oltre 200 volte più bassa alla fine della prima settimana dopo il parto rispetto al livello della fase finale della gravidanza. Contemporaneamente, si verifica l’aumento del tasso di prolattina ematica, finalizzato a supportare l’allattamento. Le concentrazioni sieriche di prolattina aumentano progressivamente nel corso della gravidanza raggiungendo, al termine di essa, livelli circa 10 volte più elevati rispetto a quelli rilevabili durante il ciclo mestruale. Sempre in questo periodo i sistemi peptidergici direttamente coinvolti nel meccanismo della riproduzione (GnRH, prolattina, ossitocina) ed altri coinvolti in modo più marginale (ormoni tiroidei, oppioidi endogeni e CRF-ATCH) subiscono importanti fluttuazioni.

Fattori di rischio per depressione perinatale

L’eziologia della depressione in gravidanza, il ruolo specifico dei singoli fattori di rischio nella genesi del disturbo e la stessa autonomia nosografica di questa condizione  sono  tuttora  motivo  di  dibattito.  Due  importanti  meta-analisi (O'Hara MW & Swain AM, 1996; Beck CT, 2001), condotte su oltre ottanta studi che hanno preso in esame complessivamente circa 12.000 soggetti di diversa nazionalità, hanno consentito di individuare i fattori di rischio che appaiono statisticamente più significativi nello sviluppo di depressione in gravidanza e nel postpartum. Stimando la relazione esistente tra un determinato fattore e la possibilità di sviluppare la depressione nel postpartum, tramite il coefficiente di Cohen (effect-size; Cohen LS, 1988), sono stati distinti nell'ambito dei fattori di rischio tre gruppi: fattori di rischio da forti a moderati, fattori di rischio moderati e fattori di rischio deboli.

Fattori di rischio, da forte a moderato

Depressione o ansia durante la gravidanza

Da diversi studi è emerso che la presenza di depressione o ansia nel corso della gravidanza rappresenta un importante fattore predittivo di rischio per la depressione nel postpartum. Anche un disturbo d’ansia pregresso, una sintomatologia ansiosa prenatale o quella che si manifesta nei primi giorni dopo il parto rappresentano un importante fattore di rischio (Beck CT., 2001; Robertson E et al, 2004; O’Hara MW & Gorman LL, 2004; Lancaster CA et al, 2010; Banti S et al, 2010).

Storia psichiatrica pregressa

La presenza di familiarità o una storia personale per disturbi psichiatrici sono considerate fattori predittivi di morbilità sia in gravidanza che nel postpartum (Robertson E et al, 2004; Lancaster CA et al, 2010); per quanto i risultati delle due metanalisi evidenzino come il fattore di Cohen risulti in realtà inferiore a quanto ipotizzabile, tuttavia va sottolineato che, negli studi utilizzati, la ricerca della familiarità psichiatrica risultava spesso metodologicamente problematica. Al contrario, gli studi che hanno valutato questo fattore di rischio con metodi più analitici e indagini più accurate hanno evidenziato lo stretto legame tra


familiarità e rischio di ammalarsi (Steiner M. & Tam W., 1999).

Eventi vitali stressanti

La relazione esistente tra disturbo depressivo ed eventi vitali stressanti è ben conosciuta (Robertson E et al, 2004; O’Hara MW & Gorman LL, 2004; Lancaster CA et al, 2010). Esperienze quali il lutto, la separazione, il divorzio, la perdita del lavoro, possono rappresentare fattori di stress anche in soggetti senza una storia pregressa di disturbi depressivi. La gravidanza e la nascita stessa possono essere considerati fattori importanti di stress. È emerso che gli eventi vitali stressanti mostrano una correlazione variabile (strong-moderate) da paese a paese.

Variabili interpersonali e depressione

Secondo  un  modello di  depressione che  pone in  rapporto vulnerabilità ed eventi vitali stressanti, l'interazione tra il meccanismo ambientale e quello psicologico rappresenta un potenziale rischio per lo sviluppo di depressione. Per le gravidanze che si verificano in un contesto sociale problematico, infatti, il rischio di sviluppare una depressione appare più elevato. Secondo uno studio condotto da Brown et al (1978), le esperienze psicosociali sfavorevoli vissute in gravidanza avrebbero lo stesso peso nel favorire l’insorgenza di una depressione rispetto alle stesse esperienze che, vissute al di fuori dalla gravidanza, precedono l'insorgenza di episodi depressivi nelle donne non gravide.


Sebbene il peso di questi fattori di stress nel periodo della gravidanza sia ben noto, il loro impatto nel lungo termine rimane ancora poco conosciuto; non siamo infatti in grado di stabilire quanto questi life events siano implicati nell’insorgenza di una depressione nel corso della vita: eventi stressanti vissuti nel periodo della gravidanza potrebbero avere un impatto negativo sulla salute mentale della donna anche successivamente, nel corso della vita. Un supporto a questa ipotesi viene dal rilievo che la gravidanza nel periodo dell'adolescenza ed in assenza di un compagno è associata con un aumento del rischio di depressione maggiore e di morbidità psichiatrica, in genere anche in età adulta (Harris T et al, 1987; Harris T et al, 1990; Maughan B, & Lindelow M, 1997).

Supporto sociale

Un adeguato supporto del partner, dei familiari o degli amici in situazioni vitali stressanti rappresenterebbe un fattore protettivo contro lo sviluppo della depressione perinatale (Brugha TS, 1998; O’Hara MW & Gorman LL, 2004, Lancaster CA et al, 2010). Esistono diversi tipi di supporto sociale: un supporto di tipo informativo (durante il quale vengono dati consigli ed indicazioni), un supporto di tipo strumentale (aiuto pratico, aiuto materiale) ed un supporto di tipo emotivo (preoccupazioni e stima) (Robertson E et al, 2004).

Tutti gli studi esaminati hanno rilevato una stretta correlazione tra la depressione nel postpartum ed un insufficiente supporto emotivo e strumentale durante  la  gravidanza (O’Hara  MW  &  Swain  AM,1996;  Beck  CT,  1996; Seguin L et al,1999; Beck CT, 2001).


Uno studio di Graff, condotto su una popolazione urbana a basso reddito, rilevava che le donne con minor supporto psico-sociale sembravano avere un rischio maggiore di sviluppare un disturbo psichiatrico nel postpartum, con una prevalenza per i disturbi depressivi pari al 23% (Graff LA et al, 1991).

Fattori di rischio moderati

Fattori psicologici

Lo stile cognitivo e i tratti di personalità come il nevroticismo sono stati considerati fattori di rischio per la depressione. Il termine nevrotico non è più utilizzato all’interno degli odierni sistemi classificativi, ma viene comunemente utilizzato nei questionari che valutano la personalità, per indicare una condizione di stress psicologico caratterizzata da tensione, insicurezza, ansia e scarsa autostima. Diversi studi hanno evidenziato che questa variabile rappresenterebbe un fattore di rischio di entità da debole a moderata (O’Hara MW & Swain AM, 1996; Lee DT et al, 2000; Robertson E et al, 2004). In uno studio condotto da Johnstone et al (2001) le donne che si erano definite come nervose, timorose, a disagio, o angosciate avevano maggior probabilità di sviluppare la depressione nel periodo del postpartum, così come quelle con uno stile cognitivo negativo (pessimismo, rabbia, ruminazioni) (O’Hara MW & Swain AM, 1996).

Transizione di ruolo

Tentoni e High (1980) hanno ipotizzato che la depressione del postpartum sia


in parte legata alla perdita delle aspettative del ruolo femminile, ruolo che negli ultimi sessant’anni ha subito notevoli modificazioni (Tentoni SC & High KA,

1980). Alcuni studi hanno considerato, come fattore predittivo di depressione, il  conflitto  di  ruolo  a  cui  la  madre  è  sottoposta  (Yalom  ID  et  al,  1968; Markham J, 1961; Melges FT, 1968; Brown GW et al, 1972).

In un campione di giovani madri è stato utilizzato un questionario che valutava le attitudini materne (Maternal Attitudes Questionnaire) (Warner R et al, 1997) riguardo ai cambiamenti di ruolo, alle aspettative create dalla maternità e a quelle legate al nuovo ruolo di madre. Dai risultati emergeva che le donne con depressione nel postpartum presentavano un assetto cognitivo meno stabile rispetto alle madri non depresse (Warner R et al, 1997).

Tra i fattori psicologici evidenziati nelle madri depresse, particolare rilevanza rivestirebbero l’ambivalenza, la perdita dell’identità sessuale e del ruolo di donna per il partner e la modificazione dell’aspetto fisico conseguente all’aumento di peso (Nilsson A & Almgren PE, 1970; Brown WA & Shereshefsky P, 1972; Jenkin W & Tiggemann M, 1997).

Alcune ricerche hanno dimostrato che i sintomi depressivi sono più rappresentati nelle madri con più bassi livelli di autostima (Hall LA et al,

1996).

Relazione coniugale

Diversi studi hanno segnalato un aumentato rischio di depressione nel postpartum  nelle  donne  che  nel  corso  della  gravidanza  avevano  avuto


problematiche coniugali (Kumar R, 1984; O’Hara MW & Swain AM, 1996, Beck CT, 2001; Robertson E et al, 2004; O’Hara MW & Gorman LL, 2004).

La separazione, il divorzio, una diversa età anagrafica tra i due coniugi, l’appartenenza ad una diversa religione possono essere fonte di difficoltà emotive nelle donne più vulnerabili (Gordon RE & Gordon KK, 1967). Pur rimanendo difficile stabilire un rapporto causale tra carenza di sostegno e insorgenza di depressione, è noto che la depressione del postpartum è frequentemente associata ad un rapporto insoddisfacente con il partner (Tamminen T, 1990) e che, al contrario, le madri con un supporto sociale soddisfacente percepiscono come adeguato anche il supporto da parte del compagno (Demyttenaere K, 1995).

Fattori di rischio deboli

Fattori ostetrici

Qualora si verifichino esperienze negative quali la minaccia di aborto, l’aborto o altre complicanze ostetriche o ginecologiche, la gravidanza può esporre la donna a  livelli di  stress  particolarmente elevati (Lee C  &  Slade P,  1996; O’Hara MW & Swain AM, 1996; O’Hara MW & Gorman LL, 2004).

Fattori di rischio ostetrici come la pre-eclampsia, l’emesi, il travaglio precoce, il tipo di parto (cesareo, strumentale o prematuro) sono stati considerati fattori di rischio potenziali per la depressione nel postpartum. Tuttavia, la letteratura evidenzia come questi fattori risultino solo deboli predittori di depressione (O’Hara MW & Swain AM, 1996; Warner R et al, 1996; Forman DN et al,


2000; Johonstone SJ et al, 2001; Robertson E et al, 2004; Lancaster CA et al, 2010).

Un recente studio condotto su più di cinquemila donne sottolinea il ruolo dei fattori ostetrici di gravidanze precedenti (parti prematuri e post-termine, aborti) come possibili predittori di rischio di sintomi depressivi in gravidanza (Koleva H et al, 2010).

Per quanto la relazione tra parto cesareo e depressione del postpartum sia stata considerata un fattore predittivo debole, allorché il parto cesareo avviene in condizioni di urgenza, il rischio sembra divenire più significativo (Boyce PM & Todd R et al, 1996; Hannah P et al, 1992). Altri studi relativi al parto cesareo come fattore di rischio per la depressione post-partum hanno dato risultati contrastanti: uno studio di Fisher rilevava, infatti, che le donne per cui era programmabile un parto spontaneo mostravano buoni livelli di autostima e condizioni di eutimia durante il periodo di gestazione; quelle per cui era stato necessario programmare un parto cesareo presentavano, invece, ridotta autostima ed un livello di umore più basso; la parte del campione che aveva programmato un  parto  normale, ma  aveva poi  partorito con  il  cesareo, si situava a punteggi intermedi (Fisher J et al, 1997).

Risultati equivoci derivano dalle gravidanze non pianificate o non desiderate (Beck CT, 2001). Alcuni autori hanno evidenziato un rischio superiore per la depressione nel postpartum nel corso della prima gravidanza rispetto alle successive (Yalom ID et al, 1968; Davidson JR, 1972); un ulteriore fattore di rischio  sarebbe  rappresentato  dal  periodo  di  tempo  intercorrente  tra  due gravidanze: un periodo troppo lungo o troppo breve sembra infatti esporre ad un maggior rischio (Herz EK, 1992). La multiparità potrebbe aumentare il rischio di depressione postpartum (Banti S et al, 2011): l’accudimento di più bambini può rappresentare infatti un’ulteriore fonte di stress per la madre.




Stato socioeconomico

La disoccupazione, un basso reddito ed un basso livello culturale sono da sempre considerati fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi mentali ed in particolare per la depressione (Bartley M, 1994; WHO 2001). Alcune evidenze suggeriscono che questi fattori giochino un piccolo, ma significativo ruolo, anche nello sviluppo della depressione nel postpartum (Robertson E et al,

2004). Il basso reddito, la presenza di problemi finanziari, lo stato lavorativo del partner, lo stato socio-economico meno elevato avrebbero una relazione significativa con  la  depressione  nel  postpartum  e  questi  aspetti  si manterrebbero costanti anche in paesi e culture diverse (O’Hara MW & Swain AM, 1996; Warner R, 1996; Seguin L et al, 1999; Lee DT et al, 2000; Patel V et al, 2002). La povertà sembra essere associata ad un tasso due volte superiore di depressione nel postpartum (Graff et al, 1991); le condizioni socio- economiche avverse appaiono amplificare gli effetti negativi della depressione del postpartum sullo sviluppo del bambino (Cohen LS et al, 1997).

Hamark et al (1995), in uno studio condotto in Svezia, notavano che più sfavorevole era lo stato sociale, tanto maggiore era la probabilità di sviluppare depressione.  Heitler  (1976)  rilevava  il  rapporto  esistente  tra  sviluppo  di depressione nelle giovani madri, situazione economica e familiare e affidabilità occupazionale del partner, evidenziando come la nuova famiglia apporti un cambiamento alla condizione economica della coppia e come questo possa rappresentare un fattore psicologico negativo per la madre. Lancaster et al (2010), in una recente review, sembrano comunque ridimensionare il peso della correlazione tra stato socioeconomico e sintomi depressivi perinatali.

Fattori non associati con la depressione del post-partum

Fattori quali età materna (rischio superiore per donne di età inferiore ai 18 anni), scolarità, durata del rapporto con il compagno non sembrano essere associati  al  rischio  di  depressione.  Alcuni  autori  hanno  correlato  l’età anagrafica con la maggior suscettibilità allo sviluppo di un disturbo depressivo; le primipare, più o meno giovani, sembrano essere più a rischio di sviluppare un episodio depressivo (Uddenberg N & Nilsson L 1975).

Yalom et al (Yalom ID, 1968) sostengono tuttavia che il rischio di sviluppare la depressione sia associato alla precocità del menarca piuttosto che all'età della prima gravidanza. In passato, la dimissione troppo precoce dall’ospedale è stata considerata un fattore di rischio più significativo rispetto alle variabili socio- demografiche, ostetriche o psicosociali (Hickey AR et al, 1997).

Il sesso del bambino, negli studi condotti in occidente, non ha mostrato alcuna significatività;  al  contrario,  nei  paesi  dove  come  primogenito  è  atteso  il maschio (ad esempio in India o in Cina), il sesso del bambino risulta essere un fattore di rischio significativo (Patel V et al, 2002; Lee DT et al, 2000; Tychey


et al, 2008).

Alcuni equivoci esistono riguardo all'allattamento al seno, che in passato è stato a lungo considerato un fattore di rischio per le patologie psichiatriche del postpartum, talora con qualche riserva (Beck CT et al, 2001). L'impostazione oggi prevalente è invece quella di non scoraggiare le madri ad allattare il loro bambino, anche in caso di depressione. Alcuni studi recenti sembrano addirittura suggerire un possibile ruolo protettivo dell'allattamento al seno (Groër, 2005 MW; Kendall-Tackett K, 2007).

Depressione perinatale e conseguenze sul bambino

Le madri depresse hanno una maggiore probabilità di partorire pretermine con possibili esiti negativi sulla salute del proprio figlio (Locke R et al, 1997). Studi recenti hanno rilevato una correlazione tra la presenza di sintomi depressivi in gravidanza e il rischio di parto pretermine, minore peso corporeo alla nascita, minore circonferenza cranica e più bassi punteggi di Apgar*  (Uno

H et al, 1990; Alves SE et al, 1997; O’Hara et al, 2000).

Un alterato clima intrauterino sembra influenzare la funzione neurocomportamentale del neonato; inoltre, i nati di madre depresse mostrano all’EEG minore attività frontale, basale e dopo stimolazione (Dawson G et al,

1992). I meccanismi attraverso cui i sintomi depressivi possono influenzare il decorso neonatale non sono chiari. Comunque, gli aumentati livelli ematici di cortisolo e di catecolamine rilevati nei pazienti depressi sembrano modificare la funzione placentare alterando il flusso ematico uterino ed inducendo irritabilità   uterina   (Uno   H   et   al,   1994;   Glover   V,   1997).   Anche   la disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, spesso associata alla depressione, può avere un effetto sullo sviluppo fetale. Secondo alcuni studi condotti sugli animali, allo stress in gravidanza farebbe seguito la morte neuronale, uno sviluppo anomalo delle strutture neuronali del cervello fetale e una disfunzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene nella prole (Uno H et al,

1994; Alves SE et al, 1997; Uno H et al, 1990).

La presenza di depressione in gravidanza può determinare una riduzione della cura  personale,  con  riduzione  dell’appettito,  compromissione dell’alimentazione e, conseguentemente, aumento del peso corporeo inferiore a quello  atteso:  questi  fattori  sono  stati  messi  in  relazione  con  un  decorso negativo della gravidanza (Teixeira JM. et al, 1999).

Soprattutto in passato, molti autori si sono impegnati nel valutare come il rapporto madre-figlio possa rappresentare un fattore di vulnerabilità: il difficile legame madre-bambino, un attaccamento alterato, un particolare temperamento del neonato sono stati posti in evidenza come fattori di rischio. In particolare,


diversi studi indicano come ci sia una differenza significativa tra le madri depresse e quelle che non lo sono relativamente all'affettività nei confronti del bambino e alla risposta al suo pianto (Stanley et al, 2004); inoltre, l'interazione mediante vocalizzazioni e espressioni del volto è ridotta nelle madri che soffrono di depressione (Beck CT, 1996; Righetti-Veltema M et al, 1998; Herrera E et al, 2004).

Le ripercussioni di questa interazione precoce insoddisfacente (Beck CT, 1995) si riverberano sullo sviluppo a lungo termine del bambino. Studi longitudinali che hanno seguito nel tempo i figli di madri depresse suggeriscono come possa essere influenzato negativamente sia lo sviluppo cognitivo (Sharp D et al,

1995;  Murray  L  et  al,  1996),  sia  quello  emotivo  e  comportamentale del bambino (Sinclair D & Murray L, 1998; Beck CT, 1999; Essex MJ et al, 2001; Hay DF et al, 2003). Basti pensare che la depressione nella madre può raddoppiare  il  rischio  del  bambino  di  soffrire  a  sua  volta  di  depressione (Cornish AM et al, 2005).

Aborto

Fino ad oggi solo un numero limitato di studi ha preso in considerazione l’aborto come fattore di rischio per lo sviluppo di un disturbo depressivo: alcuni di questi si sono limitati ad analizzare l'impatto a breve termine di questo evento, ma è ipotizzabile che l’aborto rappresenti un fattore di rischio significativo o un fattore di aumentata vulnerabilità per la depressione anche in periodi successivi della vita.


Durante le prime venti settimane di gestazione gli aborti spontanei hanno un’incidenza variabile tra il 15% ed il 20% (Frost M & Condon JT, 1996; Lee C & Slade P, 1996). Alcuni studi hanno riportato che il 20-30% delle donne che  perdono  il  bambino  in  epoca  perinatale  (morte  neonatale  o  morte successiva alla nascita) presenta un quadro depressivo clinicamente rilevante, che può persistere fino a tre anni dopo l’evento di perdita (Boyle FM et al,

1996; La Roche C et al, 1984; Radestad I et al, 1996). Altri studi rilevano che il tasso di episodi depressivi clinicamente significativi a seguito di un’esperienza abortiva oscilla tra il 40 ed il 55% (Frost M & Condon JT, 1996). Sintomi depressivi sono stati osservati entro le prime 4 settimane (Friedman T & Gath D, 1989), ma anche a distanza di 3 mesi (Prettyman RJ et al, 1993; Robinson GE et al, 1994) e 6 mesi (Klier CM et al, 2000; Jannsen HJ et al, 1996) e addirittura un anno dopo l'aborto. Tuttavia sembra che l’aborto terapeutico di per non sia associato a morbilità psichiatrica se avviene nel primo trimestre, risultando un fattore di rischio solo per quelle madri che vivono in specifici contesti   psicosociali   (ad   esempio   affiliazione  a   chiese   conservatrici  o particolare background culturale) (Adler NE et al, 1992; Gilchrist AC et al,

1995; Major B et al, 2000).

Disomogeneità degli studi clinici sulla depressione perinatale

Negli ultimi anni la sanità pubblica, considerato l’enorme costo sociale che la depressione in gravidanza comporta, ha promosso ricerche cliniche ed epidemiologiche mirate alle donne in gravidanza. La ricerca ha cercato di attuare,  una  volta  verificata  la  presenza  di  fattori  predittivi,  interventi preventivi standardizzati per ridurre il rischio di depressione in gravidanza e nel post-partum. Dall’analisi della letteratura effettuata mediante il motore di ricerca Pubmed, usando come parole chiave “post-partum/perinatal depression” e “clinical trials/epidemiologic studies/metanalysis”, è emerso che i pur numerosi studi effettuati non offrono risultati univoci a causa della disomogeneità delle variabili prese in esame. L’uso di strumenti di valutazione autosomministrati, la metodologia utilizzata, la durata del periodo di screening, l’adozione di criteri diagnostici diversi hanno fatto che i tassi di prevalenza risultino estremamente variabili e talora superiori a quelli rilevati dalle metanalisi condotte da O’Hara MW et al (1996) e da Gaynes BN et al (2005), che attualmente vengono considerati quelli più attendibili e che si attestano tra l’8.5% ed il 13%.

Anche la scelta degli strumenti di valutazione (Beck Depression Inventory, Research Diagnostic Criteria, Edinburgh Postnatal Depression Scale, Postpartum   Depression   Screening   Scale,   ecc.)   diversi   per   sensibilità, specificità  e  riproducibilità,  ha  contribuito  alla  variabilità  dei  tassi  di prevalenza.

Raramente la diagnosi clinica è stata effettuata mediante l’uso di strumenti standardizzati come, ad esempio, la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) (First MB et al, 1995) giustificando la variabilità dei dati sulla prevalenza, sui tassi di comorbidità e di ricorrenza e dando luogo a risultati scarsamente riproducibili.


Fino ad oggi, solo lo studio PND-ReScU®  I (Borri C et al, 2008) ha preso in esame  l’intera  durata  della  gravidanza  e  proseguito  l’osservazione  per  il periodo di un anno dall’espletamento del parto.


Dati  epidemiologici  sulla  depressione  perinatale:  dalla  metanalisi  di O’Hara alla metanalisi di Gaynes

Le stime sui dati epidemiologici della depressione perinatale sono piuttosto variabili, tanto che in letteratura si osservano valori solitamente compresi tra il

5% e il 15% nei paesi occidentali, con tassi che raggiungono il 26% nel caso di madri adolescenti (Troutman BR & Cutrona CE, 1990). Questa ampia finestra sembra essere giustificata in parte dal tipo di depressione indagato (maggiore e/o minore), dal metodo di screening e di diagnosi, dal momento della valutazione e dalla durata del periodo di osservazione, dalle caratteristiche sociodemografiche della popolazione (O’Hara MW e Swain AM, 1996; Llewellyn AM et al, 1997; Yonkers KA et al, 2001; Gaynes et al, 2005; Mann et al, 2010).

I primi dati epidemiologici attendibili sulla depressione postpartum risalgono al 1996 quando O’Hara e Swain hanno pubblicato una metanalisi su 59 studi, riguardanti  complessivamente  12.810  donne.  Dall’analisi  dei  dati  è  stata trovata una prevalenza del 13%,  con  un  intervallo di  confidenza piuttosto ridotto  (12.3%-13.4%).   Inoltre,  la  differenza  tra  le  stime  ottenute  dai questionari autosomministrati (12%) e le stime ottenute mediante interviste strutturate (14%) risulta statisticamente significativa. Il principale fattore che influenzava la prevalenza osservata, oltre che il metodo di valutazione, era la durata  del  periodo  di  valutazione:  gli  studi  che  consideravano  finestre temporali più ampie riportavano infatti tassi di prevalenza maggiori rispetto a studi che utilizzavano finestre più strette.


In uno studio transculturale successivo, la prevalenza della depressione postpartum  è  stata  stimata  intorno  al  12,2%  includendo  la  depressione maggiore (4,2%) e minore (8.0%) (Gorman LL & O'Hara MW, 2004).

Nel 2005, Gaynes BN et al hanno effettuato una review sulle stime di prevalenza e di incidenza della depressione nel periodo perinatale, analizzando anche la sensibilità e la specificità dei diversi strumenti di screening e considerando il ruolo dell’intervento terapeutico precoce nelle donne ad alto rischio di depressione perinatale. Gaynes et al hanno preso in considerazione

846 articoli pubblicati in inglese tra il Gennaio 1980 e il Marzo 2004, escludendo quelli che non presentavano caratteristiche omogenee e che non rispondevano a determinati criteri di ricerca.

I dati epidemiologici sono stati ricavati da 30 studi ma sono state riscontrate alcune difficoltà poiché alcuni studi riportavano le prevalenze puntuali, altri le prevalenze di periodo. I valori percentuali di prevalenza risultanti dallo studio erano  più  bassi  per  tre  motivi:  primo,  erano  stati  esclusi  gli  studi  che valutavano la depressione basandosi su strumenti self-report; secondo, erano state separate le stime di depressione maggiore e minore (mMD) dalle stime di depressione maggiore da sola; terzo, erano stati inclusi gli studi più recenti, che utilizzano criteri più selettivi per identificare la depressione maggiore. Per la depressione maggiore la prevalenza puntuale variava tra 3.1% e 4.9% in differenti tempi durante la gravidanza e da 1.0% a 5.9% nel primo anno postpartum. Per la mMD, le stime di prevalenza puntuale variavano da 8.5% a

11.0%  in  gravidanza e da 6.5%  a 12.9%  nel primo anno postpartum. Gliintervalli di confidenza erano tuttavia ampi, confermando i livelli d’incertezza di tali stime. Dall’analisi di 13  studi è stata trovata un’incidenza di depressione pari al 14.5% durante i primi tre mesi postpartum; se si considerava soltanto la depressione maggiore, l’incidenza era del 7.5% durante la gravidanza e del 6.5% nei primi tre mesi postpartum.

I valori di prevalenza e incidenza della PND riscontrati non differivano significativamente da quelli di prevalenza in donne di simile età che non erano né in gravidanza nel periodo postpartum (Cooper PJ et al, 1988; Cox JL et al, 1993; O’Hara MW et al, 1990). Comunque, uno studio riportava che la probabilità di avere un nuovo episodio di depressione maggiore nelle prime cinque  settimane  postpartum  sembrava  tre  volte  maggiore  rispetto  ad  un gruppo di controllo di donne di simile età, confermando che dopo un evento psicologicamente e fisiologicamente stressante come il travaglio ed il parto il rischio potrebbe essere maggiore rispetto a donne meno stressate (Cox JL et al, 1993;). Più di recente, uno studio longitudinale condotto sulla popolazione generale danese ha mostrato un maggiore rischio di esordio lifetime di disturbo depressivo maggiore durante i primi cinque mesi dal parto rispetto ad una popolazione di controllo (rischio relativo: primo mese= 2,79; secondo mese= 3,53; dal terzo al quinto mese= 2,08) (Munk-Olsen T et al, 2006).


Epidemiologia della depressione perinatale: i risultati del PND-ReScU®  I (2004-2007)



Il Perinatal DepressionResearch & Screening Unit (PND-ReScU®) (Borri C et al, 2008) tra il Febbraio 2004 e il Marzo 2007 ha condotto una ricerca sulla valutazione dei fattori di rischio della depressione perinatale, promosso dal Ministero della Sanità e nato dalla collaborazione tra il Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie (DPNFB) dell'Università di Pisa e la Clinica Ostetrica e Ginecologica Piero Fiorettidell'Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP). Lo studio, con un disegno naturalistico longitudinale, aveva gli obiettivi di definire i tassi di prevalenza e di incidenza della PND e di individuare l’eventuale presenza di ulteriori fattori di rischio per la PND, oltre a quelli già noti, nel tentativo di mettere a punto le strategie e gli strumenti più idonei per un efficace screening della patologia stessa (Borri C et al, 2008; Banti S et al, 2011).

Il  protocollo  dello  studio  prevedeva  pertanto  una  valutazione  iniziale  al baseline (terzo mese di gravidanza, T0), seguita da sette visite di follow-up: al sesto (T1) ed ottavo mese di gravidanza (T2), ed al primo (T3), terzo (T4), sesto (T5), nono (T6) e dodicesimo mese post-partum (T7). In totale, 1066 donne sono state incluse nello studio e 500 donne hanno completato tutte le valutazioni fino al 12mo mese postpartum.

Prevalenza

I risultati del PND-ReScU® I hanno riportato tassi di prevalenza periodica della mMD durante la gravidanza maggiori rispetto al periodo postpartum (12.4% vs


9.6%), in accordo con due precedenti studi (Evans J et al, 2001; Gaynes BN et al, 2005).

La prevalenza periodica a un anno era invece significativamente inferiore rispetto a quella riportata da Gaynes (39.6%-67.4%) (Gaynes BN et al, 2005). Novantadue donne (8.6%) rispondevano ai criteri per la mMD al momento dell’ingresso nello studio: 55 (5.1%) avevano una diagnosi di depressione ricorrente, mentre 37 donne (3.5%) erano al primo episodio di mMD. Gli strumenti diagnostici utilizzati (SCID-I) non permettevano però di discriminare se l’episodio di mMD cominciasse immediatamente prima o dopo l’inizio della gravidanza, per cui non era possibile stabilire con precisione i tassi di incidenza al momento dell’ingresso nello studio. Comunque, in linea con la metanalisi di Gavin NI et al (2005), è stata trovata una significativa riduzione della prevalenza puntuale della mMD nei tre trimestri di gravidanza, a differenza di quanto descritto nella metanalisi di Bennet HA et al (2004), nella quale la prevalenza puntuale rimaneva pressoché costante nell’arco di tutta la gravidanza.

Al primo mese postpartum le stime di prevalenza puntale della mMD nello studio PND ReScU®  I erano significativamente inferiori rispetto a quelle riportate da O'Hara and Swain (13%) (O'Hara M e Swain A, 1996) e da Gonidakis et al (12.5%) (2008), ma comunque entro l’intervallo di confidenza riportato  da  Gaynes  et  al  (95%  CI,  2.2-6.4)  (2005).  Inoltre,  i  valori  di prevalenza puntuale della mMD nel restante periodo postpartum erano significativamente inferiori a quelli riportati da Gaynes et al (2005).


Incidenza

Delle 974 donne senza una diagnosi di depressione al baseline, il 2.2% (95% CI, 1.1-3.2) aveva un nuovo episodio di mMD durante la gravidanza, mentre nel periodo postpartum l’incidenza era tre volte maggiore (6.8%). Quindi l’elevata  prevalenza  di   depressione  durante  la   gravidanza  nello  studio dipendeva non tanto dall’incidenza di nuovi episodi, quanto piuttosto dal fatto che 92 donne (8.6%) erano già depresse al baseline. Complessivamente l’incidenza di depressione postpartum nello studio PND-ReScU® I era 6.8% (95% CI, 4.6-9.2) in accordo con i dati di Kitamura T et al (2006). Gaynes BN et al (2005) riportavano dei tassi di incidenza nei primi tre mesi postpartum pari a 14.5% (95% CI, 10.9-19.2), mentre Chaudron LH et al (2001) avevano rilevato che il 5.8% delle donne diventava clinicamente depresso nei primi quattro mesi dopo il parto. Non si poteva tuttavia escludere che l’incidenza di depressione riflettesse l’incidenza di questo disturbo nella popolazione femminile in  età  fertile.  Comunque, benché fino  ad  allora  nessuno  studio avesse esaminato l’incidenza di mMD in una popolazione femminile in età fertile per un analogo periodo di osservazione e usando una intervista clinica strutturata basata sui criteri del DSM-IV, eventuali differenze nei tassi di incidenza non potevano essere valutate a causa della ridotta dimensione del campione.

Considerando le stime di prevalenza e di incidenza dello studio PND-ReScU® I, inferiori a quelle riportate in letteratura, potremmo pertanto ipotizzare che il  valutare  le  donne  in  gravidanza,  fornendo  loro  un  counseling psicoeducazionale e, laddove necessari, un sostegno psicologico e/o un trattamento farmacologico, potrebbe essere utile nel ridurre gli effetti della psicopatologia sulle madri e sui neonati.

Dalle difficoltà diagnostiche al problema del trattamento della depressione perinatale

Quasi una donna su cinque manifesta un episodio depressivo nel corso della vita (Kessler RC et al, 1999), più frequentemente negli anni fertili, tanto che quasi il 10% delle donne sviluppa un quadro depressivo in gravidanza (Cohen LS et al, 1989). I disturbi psichici possono esordire durante la gravidanza, ma più spesso rappresentano la riacutizzazione o la persistenza di una malattia già esistente (Kornstein SG & Clayton AH, 2010). Tuttavia è da sottolineare che esistono relativamente poche informazioni sui fattori di rischio specifici per una ricaduta in gravidanza e sulle strategie per prevenire gli episodi. I dati di uno studio pilota della University of Michigan Health System suggeriscono che la diagnosi di depressione viene effettuata solo nello 0,8% delle donne in gravidanza  (Marcus  SM  et  al,  1998),  mentre  altri  dati  indicano  che  la prevalenza del disturbo, nei setting medici e chirurgici, è del 10%-20% (Katon W  et  al,  1995).  Tra  quelle che  ricevono  una  diagnosi  corretta, inoltre, la maggior parte viene trattata in modo inadeguato.

Il  Disturbo  Depressivo Maggiore (DDM)  è  un  disturbo ricorrente, con  un rischio  di  ricaduta  che  aumenta  in  quei  soggetti  che  hanno  un’anamnesi personale positiva per episodi depressivi in concomitanza con la sospensione del trattamento antidepressivo, trattamento che viene frequentemente sospeso al momento del concepimento. Coehn et al (1996) hanno rilevato che, in un campione di 201 donne che assumevano un trattamento psicofarmacologico al momento del concepimento, il 21 (26%) di coloro che proseguivano il trattamento andavano incontro a ricaduta rispetto al 44 (68%) di coloro che avevano sospeso il trattamento.

Il trattamento delle donne in gravidanza risulta però problematico, a causa del delicato rapporto tra rischio di uso dei farmaci psicotropi, rischi della depressione non trattata e rischio di ricaduta. Sebbene siano stati fatti notevoli progressi nel trattamento psicofarmacologico della depressione, una recente relazione dell’United States Surgeon General’s Office conferma che molte donne non richiedono il trattamento. Molte di coloro che cercano il trattamento per la depressione lo fanno negli ambulatori della medicina generale, dove il 50% non viene riconosciuto ed una percentuale ancora più elevata non viene trattata (Satcher D, 1999). Data l’elevata prevalenza di disturbi psichiatrici tra le donne in gravidanza, molte di queste stanno assumendo psicofarmaci al momento del concepimento. Poiché tutte le sostanze psicoattive attraversano la barriera placentare, la gestione della terapia deve tenere conto dei rischi legati all’esposizione del  feto  in  gravidanza: frequentemente, comunque, i  rischi legati al trattamento sono inferiori rispetto a quelli della malattia non trattata. Gli psicofarmaci potenzialmente possono avere tre tipi di effetti avversi sul feto: (Kessler RC et al, 1999) gli effetti teratogeni, che aumentano il rischio di malformazioni congenite, sono solitamente legati all’assunzione nel primo trimestre;  (Cohen  LS  et  al,  1989)  la  tossicità  neonatale  e  le  sindromi astinenziali sono generalmente correlate all’esposizione nel terzo trimestre; (Satcher D, 1999); gli effetti comportamentali sono più difficile caratterizzazione e sono rivelati dal comportamento tardivo e dalle difficoltà di sviluppo nel bambino.

Ruolo dello screening perinatale precoce

Gli effetti negativi dei disturbi ansiosi e depressivi non trattati in gravidanza sono noti da tempo (O’Connor TG et al, 2002) e le conseguenze ostetriche e psichiatriche a breve e a lungo termine coinvolgono non soltanto le donne, ma anche i figli e più in generale la famiglia. Per tale motivo, le NICE clinical guidelines (2007) sottolineano l’importanza del riconoscimento precoce della psicopatologia perinatale e l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2006) raccomanda lo screening per la depressione in ogni trimestre di gravidanza. Nonostante ciò, ad oggi non sono state valutate in modo  sistematico   il  ruolo  dello  screening  effettuato  su  tutte  le  donne gravide, l’utilità di organizzare un intervento preventivo attorno alle donne che mostrano punteggi ad alto rischio di psicopatologia perinatale (Gaynes B et al, 2003.)

Il periodo prenatale potrebbe essere invece un momento favorevole, oltre che appropriato, per uno screening e un intervento, dato che le donne entrano in contatto con più figure professionali in ambito sanitario. Tuttavia si stima che solo il 5% delle donne gravide con un disturbo mentale riceva un qualsiasi trattamento, incluso il sostegno psicologico (Robertson E et al, 2005). Questi dati sono stati confermati da Flynn HA et al (2006), i quali hanno riportato che, fra tutte le gestanti a rischio di PND, solo una minoranza di donne con la diagnosi prenatale di MDD veniva trattata e un episodio MDD in atto non era predittivo del ricorso ad un trattamento, suggerendo pertanto la necessità di migliorare lo screening ed il riconoscimento della depressione. In quest’ottica assumono un ruolo fondamentale varie figure professionali, in particolar modo le ostetriche, che dovrebbero essere formate in modo da poter riconoscere i possibili fattori di rischio e i sintomi indicativi di depressione (Alder et al,

2010).

Una delle ripercussioni dello screening perinatale per i sintomi depressivi è il conseguente intervento terapeutico precoce, che potrebbe portare a migliori risultati in termini prognostici. Anche se per ora le evidenze sono limitate, si tratta di un problema fondamentale nella prospettiva degli investimenti della sanità pubblica.

Nel tentativo di chiarire alcuni di questi aspetti, Gaynes et al (2005) hanno identificati 15 studi per valutare i risultati dell’impatto dello screening e dell’intervento precoce, ma nessuno di questi studi in realtà era stato disegnato per tale scopo. Gaynes et al avevano preso in considerazione gli studi che valutavano  la presenza di depressione o di fattori di rischio per depressione perinatale;  per  le  donne  con  screening  positivo,  i  ricercatori  avevano paragonato gli outcome delle donne che ricevevano un trattamento rispetto a un gruppo di controllo. Questo disegno consentiva di valutare se, tra le donne che nello screening erano identificate come a rischio di depressione, un intervento precoce potesse migliorare gli outcome rispetto al gruppo di controllo.

Vari studi hanno indagato l’utilità di effettuare degli interventi psicosociali durante la gravidanza con lo scopo di prevenire la depressione postpartum, producendo tuttavia risultati contrastanti: esistono otto studi randomizzati controllati (Buist A et al, 1999; Brugha T et al,   2000; Elliott S et al, 2000; Zlotnick C et al,   2001 e 2006; Zayas L et al, 2004; Zlotnick C et al, 2006; Muñoz R et al, 2007), di cui soltanto tre dimostrano l’efficacia nel ridurre in modo significativo i sintomi depressivi rispetto a un gruppo di controllo (Elliott et al, 2000; Zlotnick et al, 2001, 2006).

Altri due piccoli studi effettuati nel periodo prenatale non hanno rilevato alcun effetto protettivo degli interventi psicosociali (Brugha TS et al, 2000; Stamp GE et al, 1995) rispetto a un gruppo di controllo.

Gli interventi psicosociali includono la psicoeducazione sulla depressione perinatale e su come gestirla, le strategie per sviluppare o rafforzare il supporto sociale, l’identificazione delle transizioni di ruolo, fornire informazioni sullo sviluppo e sull’accudimento del bambino, sviluppare aspettative più realistiche sulla gravidanza, sulla nascita e sul diventare una nuova madre. In particolare, la  ricerca  sta  andando  sempre  più  nella  direzione  dello  sviluppo  di  un intervento psicoeducazionale preventivo (Rowe HJ & Fisher JR, 2010).

Un recente trial randomizzato effettuato in Messico su 377 donne (Lara MA et al,   2010)   fornisce  dati  confortanti  sulla  possibilità  che  l’incidenza  di depressione possa essere ridotta da un intervento psicoeducazionale in gravidanza. Questi dati sembrano confermati anche da un programma psicoeducazionale di gruppo effettuato in Australia su 399 donne (Fisher JR et al, 2010).

Per quanto riguarda invece lo screening effettuato nel periodo postpartum sono stati considerati da Gaynes et al (2005) 11 studi, ma riguardanti soltanto popolazioni con determinate caratteristiche etniche; inoltre, gli strumenti di screening  e  gli  interventi  variavano  considerevolmente  per  cui  risultava difficile il confronto (Armstrong K et al, 1999; Chabrol H et al, 2002; Chen CH et al, 2000; 49(6):395-9. Dennis CL, 2003; Fleming AS et al, 1992; Hiscock H et al, 2002; Honey KL et al, 2002; Horowitz JA et al, 2001; Wisner KL e Wheeler SB; Onozawa K et al, 2001; Wisner KL et al, 2001). I risultati erano eterogenei: dei nove trial che impiegavano interventi psicosociali, sei (Armstrong K et al, 1999; Dennis CL, 2003; Hiscock H et al, 2002; Honey KL et al, 2002) riportavano un significativo beneficio delle pazienti trattate rispetto a  quelle  non  trattate.  Questi  risultati,  benché  limitati,  suggeriscono  che  il fornire una qualsiasi forma di supporto psicosociale a donne in gravidanza, soprattutto a quelle a rischio di avere un disturbo depressivo, potrebbe ridurre i sintomi depressivi.

Più recentemente l’attenzione è stata posta non solamente sulla sintomatologia depressiva, ma anche sulla presenza e sulle conseguenze dei disturbi d’ansia non trattati sul benessere delle madri: l’ansia durante la gravidanza è legata ad aspettattive  negative  sulla  maternità  (Hart  R  et  al,  2006),  a  difficoltà nell’adattarsi alle esigenze del ruolo materno (Barnett B et al, 1991), allo sviluppo di altre forme di stress, particolarmente la depressione postnatale (Austin  MP  et  al,  2007.  Heron  J  et  al,  2004;80:65-73. Matthey  S,  2004; Matthey S et al, 2003). Alcuni studi prospettici hanno riportato che i disturbi d’ansia sono tra i più forti fattori di rischio per lo sviluppo di depressione postnatale (Andersson L et al, 2003; Milgrom J et al, 2008). Nel primo studio del PNDReScU®, la storia personale o familiare di Disturbo di Panico secondo il DSM-IV era un fattore di rischio indipendente per PPD (Rambelli C et al, 2009).

Nonostante gli apparenti benefici derivanti dall’uso di scale di valutazione per identificare la PND, alcuni ricercatori ritengono che le evidenze di efficacia dello screening siano ancora scarse (Hewitt CE et al, 2009) e mentre altri sottolineano che occorre la somministrazione di più di uno strumento di screening ad ogni tempo di valutazione per poter riconoscere in modo più appropriato la depressione postnatale (Armstrong SJ et al, 2010).

Nel tentativo di colmare queste lacune, dal 2004 al 2007 è stato condotto il primo studio del PND-ReScU® (Banti S et al, 2011). Come già accennato, sono stati trovati dei i tassi di prevalenza inferiori a quelli riportati in letteratura, e ciò potrebbe essere il risultato dello screening e del trattamento effettuato durante lo studio. Anche se la mancanza di un gruppo di controllo non consente di trarre delle conclusioni sull’impatto della disponibilità di un servizio di counseling psicologico/psichiatrico nel periodo perinatale, i risultati suggeriscono che l’organizzazione di una rete di supporto multiprofessionale attorno alle donne che necessitano di un aiuto potrebbe potenzialmente essere utile per ridurre gli effetti della psicopatologia perinatale sulla madre e sul neonato.

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